馬冠軍　河南省尉氏縣第三人民醫院

辨證論治、辨病論治、審因論治和對癥治療，是四種有著不同內涵的辨治方法，雖互有區別，卻互相聯系，是對病人的一個問題，或者互相影響的幾個問題，從不同角度采取的不同方法，四者誰也代替不了誰，所以叫“四維一體”。

由于中醫理論的特殊性，辨證論治更能體現中醫特色，突出辨證論治特色無疑也是正確的。但保持特色與“四維一體”不矛盾，中醫發展了，才有特色可言。

用中醫理論對現代檢查指標進行整理總結，賦予這些檢查指標中醫學含義，有意識地從現代科學特別是現代醫學中汲取營養，充實四診內容，不斷豐富辨治理論，才是中醫人的職責所在。

最近，有些文章提出辨證論治的種種局限性，從學術角度講，這有利于中醫理論的發展和完善。筆者認為，中醫辨治疾病不止辨證論治這一種方法，還有與辨證論治具有并列關系、并且同樣常用的辨病論治、審因論治、對癥治療三種辨治方法，“四維一體”才是中醫辨治體系的全部內涵。“全能”的辨證論治和“無能”的辨證論治兩種認識都是不正確的。

辨病論治 有病始有證，豈可舍病談證

著名中醫學家方藥中在辨證論治專書《辨證論治研究七講》中說：“由于近代中醫不少人強調‘辨證’，不太重視‘辨病’，因此，現代不少同志對中醫的病名已經不太熟悉。”并表列中醫病名近二百個，認為中西醫的辨病雖不一樣，但都有辨病論治。《趙錫武醫療經驗》說：“辨證不能離開病之本質……有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存毛將焉附。”

在臨床上，有時僅用辨證論治，會有“盲人摸象”之感，如病毒性乙型肝炎，是有明確原因的具體的疾病，有人統計中醫證型幾十種，中醫病名十幾個，若對一個病人，僅僅用中醫一個證型進行表述，難以理清頭緒。再如中醫的頭痛、吐血、眩暈、吞酸、耳鳴、不寐、狂證等疾病，都有肝火上炎證，西醫的膽囊炎、肝炎、陰囊炎、膀胱炎、前列腺增生癥等病，都有中醫肝膽濕熱證，但不同的病，其病因、轉歸、預后會有不同，因此，用藥也不會完全相同。可見，臨床辨證論治有時離不開辨病論治。

審因論治 證同而因不同，治當各異

《素問·征四失論》曰：“治病不問其始……何病能中。”《素問·至真要大論》言：“必伏其所主，而先其所因。”《神農本草經》說：“凡欲治病，先察其源。”可見古人非常重視病因學治療。

如血虛證，可由思慮過度、勞倦內傷、脾胃素虛、久病失養，或失血過多諸種原因引起，就失血而言，也有咯血、吐血、便血、月經過多等原因的不同，不會有哪個中醫治療血虛證不根據病因只根據證候處方用藥。對濕熱證的治療，葉天士說“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”，既然辨證論治，濕與熱當同等對待，為什么以祛濕為先，為什么濕祛則熱孤，當有了審因論治的意識后，才體會到“六氣皆可化火”的意義，因濕郁化熱，濕久化熱而形成濕熱證，自然也理解了“治病必求于本”的臨床意義。對于肝郁脾虛證亦然，若因肝氣郁滯，疏泄條達失職而“木不疏土”，或肝氣橫逆侮脾“木旺侮土”，當以疏肝解郁為主；若因脾氣先虛，而后繼發肝郁，所謂的“土虛木克”，當以健脾、補脾為先。證雖同而因不同，若不審因，豈能求全效？一個合格的中醫應是既能辨證論治又會審因論治。

對癥治療 雖為權宜之法，但必不可少

臨床上，我們面對的是有病的人，無論是中醫證候或中醫、西醫的病名，都是人的主觀思維對疾病現象進行區分的“符號”。對于病人來說，最大愿望和要求是盡快解除自身的痛苦癥狀。有些癥狀不一定是疾病或證候中的主要癥狀，卻是病人的主要痛苦。這時，醫生首要重視和關注的，就是對癥治療。《靈樞·病本》所言：“大小不利治其標。”在某種意義上來講就是典型的對癥治療。《傷寒論》101條的“但見一證便是，不必悉具”的“證”，有時是指“癥狀”的，如318條四逆散的方后注：“咳者，加五味子、干姜”，“悸者加桂枝”，“小便不利者加茯苓”，“腹中痛者加附子”，理解為對癥治療一點兒也不為過。對于晚期癌癥病人，病因清楚，病名確切，證候清晰，我們卻無能為力，無論中醫或西醫，對癥治療當為首選。但對癥治療僅是治標之法，有時雖會有立竿見影之效，須權衡病、證而后為之。

論及張仲景奠鼎辨證論治，都引用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”作為依據。可經考證，古人無“癥”字，“證”與“癥”相通，不是現代意義上的“癥”指癥狀，“證”指證候。況且一直到現在，中醫的病名與癥狀仍然混用，把仲景一個“證”字認為是現在我們所說的“證候”未必是正確的。

四維一體 中醫實踐的具體要求和基本要求

張仲景臨床也并非只是辨證論治，僅舉《金匱要略·黃疸病脈證并治》為例。張仲景認為，“黃家所得，從濕得之”，所以“諸病黃家，但利其小便”，這是審因論治的體現，一直到現在，祛濕法仍然是治療黃疸的主要方法之一，只不過在方法上已非利小便一端。對于“諸黃，豬膏發煎主之”，“黃疸病，茵陳五苓散主之”，后人多用以方測證來推斷其證候，張仲景的想法未必會那么復雜，古人對問題多以直覺為主，理解為辨病論治會更切合實際。“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈”一條，當是對于酒疸伴“心中熱”的對癥治療，臨床上，“吐之”不可能使酒疸痊愈；對于“黃疸病，……噦者，小半夏湯主之”一條，后人有認為是“和胃治黃”法，實際也是典型的對癥治療，因“噦”只是黃疸的伴發癥，臨床上單獨應用小半夏湯對于黃疸也不可能奏效，《金匱要略心典》有言：“非小半夏能治疸也。”可見張仲景辨治疾病不是僅用辨證論治一法。

由于辨證論治、辨病論治、審因論治和對癥治療，是四種有著不同內涵的辨治方法，雖互有區別，卻互相聯系，不可能孤立存在，不能截然分開，是對病人的一個問題，或者互相影響的幾個問題，從不同角度采取的不同方法，四者誰也代替不了誰，沒有主次之分，沒有層次高低之別，所以叫“四維一體”。

“四維一體”有機結合的辨治模式，才構成了真實完整的中醫辨治體系，才體現出中醫辨治體系的全部內涵。有時僅用辨證無辨病，治療猶如隔靴搔癢；有時僅有辨證不審因，有悖“治病求本”；有時僅有辨證，不進行對癥治療，會使病人失去信心。“四維一體”辨治也是對中醫實踐的具體要求和基本要求。

毋庸置疑，因為中醫理論的特殊性，辨證論治更能體現中醫特色，突出辨證論治特色無疑也是正確的。但保持特色與“四維一體”不矛盾，中醫發展了，才有特色可言。

借鑒西醫 豐富辨治理論，提高療效的需要

無論運用哪種辨治方法，都要通過望、聞、問、切四診合參獲取診斷資料，現代醫療手段發現了疾病，患者沒有癥狀、體征，我們叫做“無證可辨”，這成為質疑辨證論治的焦點。分析一下中醫發展史，中醫四診的體系不是一蹴而就的，是逐漸總結，逐步形成的。舌診雖源于《內經》，僅記載有簡單的舌象表現，至1341年元·杜清碧《傷寒金鏡錄》第一部舌診專書問世，到1920年曹炳章的專著《彩圖辨舌指南》，完整系統的舌診理論才逐步形成。切脈法首載于《內經》，至晉·王叔和《脈經》始建立專門的脈學系統理論，明代李時珍《瀕湖脈學》逐漸使脈學得到普及和發展。

古人沒有顯微鏡、X線機、磁共振，用中醫理論進行整理總結，賦予這些檢查指標中醫學含義，有意識地、廣泛地從現代科學特別是現代醫學中汲取營養，充實四診內容，不斷豐富辨治理論，提高臨床診斷水平和療效，才是中醫人的職責所在。