高建忠　山西中醫學院第二中醫院

近來，筆者和余暉醫師所作“馮世綸臨證實錄”系列文章，在讀者中產生了一定的反響，有肯定，也不乏爭鳴與意見。6月30日貴報刊登了河北省沙河市中醫院李彥坤醫師對這些文章的看法，并提出“在第十五篇《痹痛病在厥陰太陰》中，作者既然認為柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里之寒，為何還要提太陰虛寒之‘便溏’”的問題。筆者在此作一解答。

“令筆者感興趣的是，如從臟腑、經絡角度作解，本方證當有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸老師依八綱釋六經，認為本方證當有便干，即148條所說‘陽微結’。”這是原文內容。筆者之所以故意提到這種認識上的差異，唯一目的是想引起中醫臨床者的思考，思考中醫，思考中醫臨床。

兩種不同的認識

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條，對該條文和該方的解讀，馮世綸的老師胡希恕先生和傷寒大家劉渡舟先生分別提出了自己的認識，選錄于下。

胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》該條文下開首就說：“此方常用。”接下來解釋：“胸脅滿微結，胸脅滿為柴胡證，微結，里面微有所結，結得不厲害，但是有所結。我們用柴胡桂枝干姜湯，就是個（人）體會，各注家都沒這么注，這個柴胡桂枝干姜湯利于大便干，這也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就認為偏溫，其實這個藥，大便稍溏，用它就是要瀉的。所以微結，就是里頭微有所結，（只）是結得不像陽明病及結胸病那樣結得兇。”又說：“在臨床上有無名的低熱，用此方很好，沒有其他的表證，但現些柴胡證，我用此方治低熱，治得很多，找不出來什么原因，如肝炎低熱的用此方可解除。”“花粉本身有潤下的作用，再加上咸寒的牡蠣一起，有通大便的作用。”

劉渡舟先生在《傷寒論詮解》中指出：“根據本方的藥理作用和臨床實踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實的證候相對比，恰有寒熱虛實對照鑒別的意義。少陽不但為表里之樞，也為陰陽之樞，故臨近于太陰。當少陽病內及太陰之時，則可見脘腹脹滿、便溏不調、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，常可見到這類證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類寒熱錯雜的肝脾疾患，療效卓著。”

我們從這兩段文字中可以看出，兩位老先生都是從臨床角度解讀的。我們可以確信，兩位老先生都是實話實說，彼此在臨床上也就是這樣用的。

問題出來了。同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說法又都是來源于實踐，都沒有錯。為什么？

類似的問題，中醫臨床者需要思考，中醫需要思考。

我的解釋

對這一問題的解釋，至少有兩種可能：一是兩位老先生所說的方證的內涵不同，或者不完全相同。這種現象在中醫學術界的爭鳴中經常可以見到。

在對本方證解讀中，我們可以注意到，劉渡舟先生對本方的臨床運用，著眼于肝膽郁熱和脾胃虛寒，并沒有涉及到表證，方中桂枝配干姜，意在“通陽化陰以行三焦”。而胡希恕先生對本方的臨床運用，更多的提到“低熱”，并且提出：“此方合用桂枝甘草多少有解表（的作用）。”聯想到清代醫家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中也有過類似認識：“小柴胡加減之妙，若無定法，而實有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具，而太陽之表猶未解，里已微結，須此桂枝解表，干姜解結，以佐柴胡之不及耳。”

在分門別類與涵蓋各家中明確與完善中醫各種概念的內涵與外延，這是中醫理論建設中需要逐步解決的問題。

二是在這一具體問題上，中醫理論滯后于臨床。兩位老先生的認識俱來自于臨床實踐，彼此的理論認識不能解釋或包涵對方的實踐，這就需要用一種新的認識、新的理論來解答和指導。中醫來源于實踐，但實踐本身僅是“術”而已。作為一門完整而成熟的學科，僅有“術”是遠遠不夠的，必須完善“術”之上的“道”。也就是說，完善和發展中醫理論體系是中醫學發展過程中的必需。

至于李彥坤醫師問題中是不是還有另外一層意思，那就是“你在文字中傳承的是胡希恕先生、馮世綸老師的學說，沒有必要提到別的學派的認識呀？”。筆者始終認為，中醫學中流派紛呈、各家爭鳴，極大地豐富和發展了中醫學，同時也為后學者提供了成長的沃土。張仲景不也提倡“博采眾方”、反對“各承家技”嘛（如果《傷寒論》序言確實出自張仲景之手的話）！元代醫家王好古在這一方面為我們做出了榜樣。王好古學宗易州張元素，屬“易水學派”傳人，但他并沒有排斥同時代的“河間學派”，他在《此事難知》一書中中肯地提出了自己的認識：“近世論醫，有主河間劉氏者，有主易州張氏者。蓋張氏用藥，依準四時陰陽升降而增損之，正《內經》四氣調神之義，醫而不知此，是妄行也；劉氏用藥，務在推陳致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之義，醫而不知此，是無術也。然而主張氏者，或未盡張氏之妙，則瞑眩之藥，終莫敢投，致失機后時而不救者多矣；主劉氏者，未悉劉氏之蘊，則劫效目前，陰損正氣，遺禍于后日者多矣！能用二家之長，而無二家之弊，則治法其庶幾乎！”

行文至此，對柴胡桂枝干姜湯方證，筆者有一個不太成熟的想法，提出與諸位同道共同探討。可不可以這樣認為：如果我們從“外感”立論，治療著眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在邪氣郁結，臨證當見郁結所致大便偏干。如果我們從“內傷”立論，治療著眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在臟腑功能失常，臨證當見脾寒所致大便偏稀。當然，胡希恕先生、劉渡舟先生，以及筆者恩師馮世綸先生都不會認同這一想法，筆者也只是偶一思及而已。