周仲瑛 周學平 南京中醫藥大學

編者按：辨證論治是中醫學特色的集中體現。針對近幾十年來諸多學者將證候作為辨證論治的研究重點，但至今未有重大突破的現狀，國醫大師周仲瑛及其學生南京中醫藥大學第一臨床醫學院周學平教授認為，“審察病機”是辨證論治的關鍵環節，辨證應首重病機。在此基礎上，他們提出了“病機證素”的概念和以病機為核心的辨證論治體系基本框架，以提高應對難治性疾病的臨床能力，達到活化辨證的目的。今起本版將他們的觀點分三部分連續刊出。

臨證辨證應首重病機

辨證論治是中醫學特色的集中體現，是中醫臨床醫學的精髓。在中醫學辨證論治體系中，八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六淫辨證等多種辨證方法并存，發揮著重要的臨床指導作用。但對于缺少豐富臨床經驗的醫者而言，在臨床具體應用中往往較難把握，初學者更難甄別應用。有其癥，辨其證，分其型是中醫傳統辨證體系的基本模式。由于疾病的癥狀、體征可因個體差異、病程、藥物治療等影響而復雜多樣，加之醫者水平、學術流派等因素的影響，對同一疾病的辨證分型各有不同。因而傳統的辨證方法使證候分類繁多，無法統一，容易機械、僵化，難以體現中醫辨證圓機活法，以及個體化治療的特色和優勢。

近幾十年來，諸多學者將證候作為辨證論治的研究重點，國家多個科技項目開展了證的規范化和本質研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能夠切實指導臨床應用和提高臨床療效的創新性研究成果，難以滿足臨床需要。我們認為“審證求因”的實質當為“審證求機”。臨證辨證應首重病機，病機為理論聯系實際的紐帶，是通向論治的橋梁。內外致病因素作用于人體，隨個體差異表現不同的病理狀態，根據“有諸內必形諸外”的理論，審證求機即是采用取象比類的思辨方法，通過辨析疾病內在病變的外在表現，把握疾病的本質，獲得辨證的結論。因此，倡導以病機為核心、以病機證素為單元構建辨證論治新體系，從病機層次解析中醫辨證過程，符合中醫臨床辨證思維認識過程，使復雜證候簡約化，既能反映病情的復雜多樣性、個體性和辨證的靈活性，又可執簡馭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解決中醫理論研究與臨床嚴重脫節的瓶頸問題，對提高現代臨床診治水平，充實和完善中醫學理論體系、促進中醫學術的發展有著極其重要的意義。

把握病機的層次性

“審察病機”是辨證論治的關鍵環節

全國科學技術名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞·2004》對病機的定義為：“病機是研究疾病發生、發展、變化的機理，包括病性、病位、病勢、臟腑氣血虛實變化及其預后等；病機學說是研究和探討疾病發生、發展變化機理的學說”。“病機”一詞首見于《素問·至真要大論》：“審察病機，無失氣。”并簡要歸納為“病機十九條”等辨證要領。張介賓提出“機者，要也，變也，病變所由出也”。表明病機是指由各種致病因素作用于人體引起疾病的發生、發展與變化的機理。是從整體和動態的角度對患病所呈現的病理狀態和病理變化的高度概括；是在辨別、分析、歸納所有四診（望、問、聞、切）資料的基礎上對疾病的本質作出的結論，它揭示了疾病發生、發展與變化、轉歸的本質特點及其基本規律。

《傷寒論翼·制方大法第七》云：“因名立方者，粗工也；據癥定方者，中工也；于癥中審病機察病情者，良工也。”清·羅浩《醫經余論》說：“醫者精于四診，審察病機，毫無遺誤，于是立治以用藥，因藥以配方……上工之能事也。”從實際的臨證過程來看，病機是辨證的依據、論治的基礎，對癥狀的分析、證候的判斷皆以病機分析為依據。“審察病機”是辨證論治的前提，“謹守病機”則是論治必須遵守的原則。抓住了病機，就抓住了病變實質，治療也有了更強的針對性。“求機”的過程，就是辨證的過程，因此，審證求“機”，是辨證的基本要求。病機是病變本質的反映，對臨床立法組方有著直接的指導作用，中醫對相應證候所確立的治法，是通過調整病機而起到治療作用。因此，提高臨床辨證論治水平的前提，實質上是提高臨證審察病機的能力。把握病機是提高中醫臨床療效的關鍵。

病機的層次性

辨證論治理論在臨床的實際運用應包括收集四診信息（癥狀、體征）、審察病機、證候診斷、確立治則治法、選方用藥等環節。辨證的過程是不同層次的病機推演、分析、歸納過程。病機分析大致包括基本病機、病類病機、證候病機、疾病病機、癥狀病機等層次，但最終必須落實到具體的證候病機，才能確定針對性的治法，依法選方用藥施治。

基本病機反映的是疾病發生、發展與變化的一般規律。在疾病狀態下，由于病邪作用于人體，破壞了機體陰陽的相對平衡，使臟腑、經絡、氣血功能紊亂。因此，基本病機大致可概括為陰陽失調、臟腑經絡功能失調、氣血失常、津液代謝失常所形成的多種病理因素。病類病機是指一類疾病或一個系統疾病發生、發展、變化的臟腑病機，如肺系疾病的主要病機為肺氣宣降失常；心系疾病的主要病機為血脈運行障礙與神志失常；脾（胃）系疾病的主要病機為脾胃的運化功能與升降失常。疾病病機是指某一疾病發生、發展、變化的機理，如痰飲的主要病機為三焦氣化失宣，肺、脾、腎通調、轉輸、蒸化水液功能失職，津液不歸正化；肺癰的主要病機為邪熱郁肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。證候病機是指疾病在某一階段所表現證候的發生機理，如脅痛肝郁氣滯證的病機為肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。癥狀病機是指病人所表現的某一癥狀體征的發生機理，如咳嗽是由肺氣上逆所致；目赤多由肝火上炎所致。