散方證探討及臨床運用

溫興滔 安徽省郎溪縣中醫院（242100）

摘要：四逆散見于《傷寒論。辨少陰病脈證并治》篇。本方臨床運用十分廣泛，然歷代醫家對此方解釋卻眾說紛紜，莫衷一是。本人參閱名家論述，結合臨床實踐，

對此方證作一探討，就正于廣大同道。

[原文]少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]

[方藥組成]甘草(炙)、枳實(破，水清，炙干)、柴胡、芍藥，上四味，各十分，搗篩，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分溫再服。

[名醫方論]四逆散應該是典型的柴胡類方，何以少陽病篇沒有出現，反而出現在少陰病篇。歷代醫家對本方的解釋不盡相同，多數醫家只是順文解釋，尤其對方后加減法，難以作出圓滿的解釋；另有些醫家對此提出疑問，如柯韻伯說：“少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝，少陽腹中痛者加芍藥，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之誤耳。”①

鄭欽安在《傷寒恒論》少陰后篇13條言：“按少陰病而至四逆，陽微陰盛也。其中或咳或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽不化陰也；腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽為是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②

《新傷寒論校注》中載：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二兩(炙)、附子大者一枚、干姜一兩半、人參二兩。③

此“四逆散”與“四逆加人參湯”組成一致，僅劑量稍有不同。

另有：少陰病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。

柴胡芍藥枳實甘草湯方：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚(炙)、甘草三兩(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。④此方組成與四逆散一致，然劑量服法不同，主治亦不同。

姚廷周認為：“考《傷寒論》丸、散、湯劑同名者，藥物組成大致相同，且宋本之四味藥不能治陽虛四逆，故以底本(即桂林古本)為是。”⑤

此外：《新傷寒論校注》中辯傷風病脈證并治第535條：風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。⑥此條更明白展示了四逆散與小柴胡湯之關系，筆者認為此條之方證似更符合臨床實際。

清·莫枚士在《經方例釋》中言：“成氏謂：熱邪傳入少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶？其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之。……是此方乃大柴胡之減法也。”⑦

經方大師胡希恕對四逆散條文亦深表疑義，認為：“驗之實踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方。”⑧

[方證分析]：四逆散藥僅四味，但組合嚴謹，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實、芍藥; 枳實、甘草；芍藥、甘草；柴胡、枳實、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，觀小柴胡湯加減法，可知諸藥可減，唯柴胡、甘草始終不減。《普濟本事方》載柴胡散：柴胡四兩、炙甘草一兩。功能潤心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時疫，中喝伏暑，邪入經絡，體疲肌熱。

《金匱要略》中載枳實芍藥散專治“產后腹痛煩滿不得臥”。明《魯府禁方》載開氣散：枳殼、甘草為末，治脅間痛，如有物刺。而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。

這些方根是可以獨立運用的小方，若能正確認識其中每一小方的適應證，則四逆散的方證便不難掌握。

此方藥僅四味，卻寓數方之功。其功效介于大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介于大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，實不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草并用，大柴胡因其實皆不用，四逆散介于其間，只用草而不用參。

四逆散藥性中正平和，寒熱之性不明顯，功用在于疏泄緩急，治邪氣郁閉於內，氣機失于條達，其肢冷似厥，卻并非寒厥，亦非熱厥，若強名之，則稱為氣厥或郁厥。正如《醫綜金鑒》曰：“今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽，故用四逆散主之。”

臨床運用此方，不必拘泥于病證之寒熱，關鍵是對柴胡體質及柴胡證的掌握。

四逆散似乎并沒有明確的主證，更多的是或然證，其中疼痛與胸脅苦滿是最關鍵的指征。這種疼痛部位多偏胸脅兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。至于四逆一證，這類病人多半是體質使然，臨床常見一部分人，平時并無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質。柴胡體質的人患病時易出現柴胡證。黃煌教授在《中醫十大類方》中對此作出了精確的概括，所謂柴胡證主要由兩部分組成：1胸脅苦滿；2寒熱往來，休作有時。他認為“胸脅苦滿”是柴胡證的必見指征。胸脅部的腹痛、腹滿、硬滿、觸痛、壓痛等均包括在內。“寒熱往來”除體溫變化外，尚包括患者自覺的寒熱交替感。：“往來”與“休作有時”不單指體溫，亦指其他癥狀的發生在時間上有一定 的規律，或有一定的周期，或是交替發作。臨床亦可見部分患者并無四逆表現，用此方而可獲效者。

可以說四逆散證具柴胡證的腹痛或胸脅痛。四逆散證為：⑨

1.柴胡證或對疼痛敏感，經常手冷、對寒冷氣溫敏感，易緊張，或心煩善怒或心境愁郁，肌肉易痙攣的柴胡體質；

2.胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹；

3.脈弦，舌質堅老而暗，或舌有紫點。

[經驗參考]：本方在具體運用時，不必完全拘泥于四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質，或病證與柴胡帶(即肝膽經循行部位)有關者即可靈活選用。

[腹證]中度胸脅苦滿，腹壁略凹陷，按之空虛而無抵當，腹直肌拘急，如棒狀樣緊張，觸之白線深陷⑩。主要是兩脅下滿實，胸膈攣急或積聚。

[類方鑒別]：本方運用當與大、小柴胡湯，逍遙散及痛瀉要方相鑒別。此外，其四逆還當與四逆湯之四逆證相鑒別，前者四肢厥冷，不過肘膝，以胸脅苦滿、腹痛為主癥，后者肢冷過肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清長為主癥。

[臨證加減]：

1.加半夏厚樸湯稱為八味解郁湯，主治胸脅苦滿、疼痛，伴胸悶咽如物梗；

2.加黃芩、山梔、薄荷、連翹、稱為八味除煩湯，主治胸脅苦滿、疼痛，伴心胸煩熱、失眠等癥；

3.加半夏干姜散，主治胸脅苦滿、疼痛，伴干嘔、吐涎沫；察工作

4.加平胃散，主治胸脅苦滿，伴納差、餐后脘脹、噯氣；

5.加小陷胸湯，主治胸脅苦滿，伴心煩善怒，失眠，煩躁不安；

此外，本方合桃紅四物湯即血俯逐淤湯，其適應證之廣、療效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可輕視；加干姜治頑固性痙攣性咳嗽無明顯熱象者；加金錢草、海金砂治肝膽及泌尿結石；加四妙散治前列腺炎；加銀花、丹皮治闌尾炎；加川斷、旋復花治疝氣，如此等等，不勝枚舉。

[臨床應用]

盡管歷代醫家對四逆散的認識不一，尤其是四逆散的主證不明，更多的是或然證，但四逆散在臨床上的應用仍十分廣泛，且療效卓著。

根據報道，膽囊炎膽石癥、膽道蛔蟲、肝炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜異型增生、胃神經官能癥、胃下垂、頑固性腹痛、過敏性腸炎、腹瀉、痢疾、嘔逆、闌尾炎、闌尾膿腫、腸梗阻、腸粘連、胰腺炎、咳嗽、冠心病、經前期緊張綜合征、更年期綜合征、月經不調、痛經、輸卵管不通、急性乳腺炎、肋間神經痛、肋軟骨炎、神經性頭痛、三叉神經痛、癲癇、梅核氣、泌尿系結石、植物神經功能失調、陽痿、遺精、過敏性鼻炎、皮炎、高熱肢厥、流行性出血熱休克等均有用四逆散的。

使用范圍之廣，是其他方劑所不及的。本方臨床運用十分廣泛，實難以盡述，幾乎各系統的疾病，均有使用的可能。據載日本漢醫和田家治雜病100人，有50～60人用此方加減，成為其門人之佳話。

[治驗案例]：筆者臨證用本方化裁治驗頗多，茲舉數例以示用藥心法。

1.陽痿：筆者用此方本方治陽痿療效甚佳。曾有一周姓患者新婚數日來診，訴陽痿不舉、觀其面色無華，形體贏瘦，按一般辯證，當屬虛證，宜選桂枝龍牡湯加味，當時為試此方之功效，僅投原方未作加減，不料卻有非常之效。

2.小便失禁：張某，八旬高齡，忽小便失禁達半月之久，外院診治不效，欲行手術探查，患者及家屬不從，轉我院，邀余診治，觀其人雖年事頗高，卻無虛贏之象，非肺腎氣虛之證，乃膀胱尿道功能失調，用此方加烏藥，數劑而愈。

3.胃脹：潘某，胃脹多年，餐后脘脹，每于下雨前數日尤脹甚，戲稱自己可以作天氣預報，中西藥調治不效。詢其脘脹連及兩脅亦脹，擬本方加平胃散，數劑而安。

4.脘痛：田某，胃脘隱痛嘈雜多年，胃鏡示重度糜爛性胃炎，吾曾屢以半夏瀉心湯等方加減，療效不甚理想，后思其人素多愁善感，思緒不定，有柴胡證，投以四逆散和平胃散，療效甚佳。然此人并無四逆，冬令不甚畏寒。

5.胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示為急性胰腺炎，見其脘腹脹痛難忍，連及兩脅，以左側為甚，伴惡心、干嘔、嘔出大量清涎、脈細弦、苔薄白，脈證均無熱象，不宜用大柴胡湯或清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關系至密，冒險投以四逆散加半夏干姜散，未予其它處理。次日矢氣甚多，脘腹痛大減，連服六劑，諸癥消失，后以調理脾胃劑善后。

6。眩暈：龍某，眩暈時作多年，每發則天旋地轉，難以動彈，嘔吐大量清涎，呼嚎之省不絕于耳。初每以半夏白術天麻湯加味，雖然有效卻仍頻發。后觀其人性情乖戾，改投四逆散一試，病情迅即改善，至今已數年未發。

參考文獻：

①柯韻伯《傷寒來蘇集》，上海科學技術出版社，1986，P142

②鄭欽安《鄭欽安醫書闡釋》，巴蜀書市社出版社，1996，P806

③姚廷周《新傷寒論校注》，中國古籍出版社，2001，P164

④姚廷周《新傷寒論校注》，中國古籍出版社，2001，P145

⑤姚廷周《新傷寒論校注》，中國古籍出版社，2001，P165

⑥姚廷周《新傷寒論校注》，中國古籍出版社，2001，P239

⑦莫枚士《經方例釋》，中國中醫藥出版社，1996，P94

⑧胡希恕《經方傳真》，中國中醫藥出版社，1994，P217

⑨黃煌《中醫十大類方》，江蘇科學技術出版社，1995，P67

⑩張文釗《腹診證治》，科學技術文獻出版社，1998，P133