劉剛 北京大學人民醫院

2011年10月21日《中國中醫藥報》載“正氣存內，邪不可干”一文，筆者認為，從養生學角度，強調扶正氣的重要性是可以的，但是從《內經》原意來看，“正氣存內”僅是“邪不可干”的基礎之一。我們應當以《內經》天人合一的思想為中醫病因學的最基本宗旨。“正氣存內”只是從“人事”的一個角度來說防病養生，所以必然有其局限。天既是人的生態環境，又與人體內的正邪同氣相求。“陰陽者，天地之道也”，邪有人體內生之邪，有疫戾之氣，更有天時陰陽之異位。《四氣調神大論》言：“故陰陽四時者，萬物之始終也，死生之根本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起。”故正氣的有無雖然重要，但與“陰陽四時”是“從”是“逆”更不容忽視。有時正氣雖然不足，若能“避”邪也可以不病。

中醫八綱辨證之虛與實，即以邪、正而言將病證分為兩大類：虛為正氣虛，實為邪氣實。虛證是正氣虛時“邪乘虛入”，“竊害中和，謂之賊風”。《素問·上古天真論》對于這種“虛邪賊風”，強調“避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。這里首先說了“避之有時”，只講后面的“精神內守”就片面了。而且實證也未必是以正氣虛為先決條件；不管正氣是否存內，只要邪氣是實的，都有可能致病，也就是說“正氣存內，邪亦可干”。此時，不是扶正為先，而是首先“避之”，若未能避防邪氣，則直接驅邪為要。

《內經》時代的醫家也看到了“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特殊性，雖還沒有將此“五疫”之邪與“虛邪賊風”之邪完全區別開。但是仍強調要“避其毒氣”，而不僅僅是致力于扶助正氣。“避之有時”與“正氣存內”是“邪不可干”的雙重保障。例如天花是一種與人類歷史一樣古老的烈性傳染病，《內經》時代正氣存內的壯士因之而亡者也可能不在少數。“避其毒氣”應是當時的醫家從實際中總結出來的經驗。而《內經》之后的醫家若是沒有發明種痘防天花，不知還會有多少人死于此種烈性病。痘苗可以說就是毒邪雖已干擾了機體正氣，致病但未致死，反而化敵為友成為無毒而有御邪功能的“御邪之氣”。《內經》時代醫家因時代局限，只知“避”，而沒有發明疫苗之類“御邪之氣”故而對于“疫戾”防不勝防，今人當然不應苛求。但是忽視了古人“避邪”的教導，一味追求“正氣存內”也有失偏頗。

到了明代，與時俱進的醫家吳有性，根據當時疫病流行及其診治實踐所作的《溫疫論》，認為惟天地間另有一種厲氣，亦名戾氣；以“此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入”的先進思想，創新治療方法。在西方關于病原微生物的學說傳入我國之前，能將具有病原微生物本質的邪氣與一般由于“失時”而產生的虛邪區別開，實為中醫病因學之一大進步。吳氏之說雖非精純，但其未受西方微生物致病說影響而獨立的創見，卻是永留醫史的。清初溫病學家戴天章說“至又可先生貫串古今，融以心得，著時行瘟疫一論，真可謂獨辟鴻蒙，揭日月于中天矣”。創三焦溫病說的吳鞠通也說，吳又可“議論宏闊，實有發前人所未發”。當代著名醫家任應秋先生在《中醫各家學說》教材中說吳有性，“創立溫疫學說，給溫疫病建立了一個比較系統的辨證論治綱領，不僅對當時的廣大群眾起到了救死扶傷的作用，而且對祖國醫學的內容，也有一定的充實”。“其‘邪由口鼻而入’的論點亦給后來的葉天士‘溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包’之說以一定的啟發”。吳有性的戾氣說本身首先來源于并受檢驗于明末及其以后的溫病學派醫家的實踐，因而被中醫學家所廣泛采納，成為中醫傳統理論的一部分。吳又可基于親身的實踐對于中醫理論的創新發展，是對于《內經》的最好繼承，而且是值得當代中醫學習和發揚的。

時下某些醫家只強調《內經》“正氣存內，邪不可干”之說，而忽視了《內經》“避”邪說和后世中醫學家關于“疫戾”的認識及著述，致使對于虛證的“養生治未病”與實證的“防疫治未病”相混淆，這也給中醫臨床造成誤導，而且與事實脫節。如近年流行的多數烈性傳染病，往往是中青年體壯之人發病率、死亡率較高，這正是對于“正氣存內，邪亦可干”的最好證明。古有“虛弱延年，精壯暴死”之說，亦有其一定道理；體壯之人對于實邪的反應性較強，有時反而癥狀較重，其實是“逆”的一種表現。所以正氣的強弱與疾病的重篤未必一定負相關，多需具體問題具體分析。