毛德西　河南省中醫院

一、水腫（糖尿病腎病）

方選真武湯合五苓散增減

治驗：張某，男，46歲。1995年9月就診。患者于1992年體檢時發現糖尿病，經口服降糖藥，血糖控制在6.8～9.0mmol/L，其后未予注意，飲食不加控制，藥物亦未按醫囑服用。于1995年6月出現雙下肢浮腫，繼之顏面浮腫，住省某醫院，診為糖尿病腎病，經治療半月余，未見效果，遂轉入簡易病房，邀中醫診治，曾服導水茯苓湯、濟生腎氣湯、十棗湯等，有小效，但浮腫仍很嚴重，下肢按之沒指，每日用速尿800mg，尿量不及1000ml，大便2～3日1次，量不多。

刻診：患者面目浮腫，不能平臥，坐于床邊，兩足下垂；面色無華，精神萎靡，語音低微；脈象沉細，似有似無；舌質淡黯，苔白滑。捫之手足涼而不溫，呈現一派氣虛濕寒之象。尿常規：PRO(++)，GLU(++)。綜合辨證，顯系脾腎虛寒，陽氣式微。

治以溫腎壯陽，健脾利水。

選真武湯（《傷寒論》）合五苓散《傷寒論》）增減治之：炮附子15g（先煎1小時），生白術30g，茯苓30g，生白芍15g，澤瀉15g，豬苓15g，桂枝10g，淡干姜10g，生甘草6g，水煎服。服6劑，尿量增之1500ml左右。

二診：上方附子增至30g，加牛膝15g，并停用速尿。

三診：上方服用6劑，尿量增至2000ml左右，大便每日1次，面目及下肢浮腫有明顯消退，精神狀態亦有好轉。上方繼服15劑，浮腫消退。尿常規：PRO（±），GLU（-）。患者要求回故里調養，繼服上方，兩日1劑，并加服金匱腎氣丸（水丸），每次5粒，1日3次。

四診：一月后，患者前來復查，面色亦有紅潤，四肢轉溫，脈象亦有起色，尿常規：未見異常。改用金水寶膠囊，每次2粒，1日3次；與金匱腎氣丸同服。半年后隨訪，未再出現異常，生活可以自理。

按語：糖尿病腎病，是糖尿病最常見的并發癥，歸屬于中醫“腎消”、“虛勞”、“水腫”等范疇。此例陽虛證候明顯，附子當為溫陽扶衰的主要藥物，以前所服方藥雖用附子，但量少且更換方藥頻繁，使附子未能發揮正常作用。真武湯為溫腎壯陽的首選方劑，所用附子量大，毒性亦大，為使發揮正常作用，要注意三個問題，一是必須是炮制過的制附子；二是要先煎一個小時，再納它藥；三是要與干姜、甘草配伍，即含四逆湯方義。這樣就可以增強附子的功效，而其毒性會明顯減低。

二、水腫（喉癌術后）

方選當歸芍藥散與五苓散、五皮飲加減

治驗：李某，男，61歲，于2008年4月就診。病人患喉癌術1年余，其癌灶已轉移左耳后，因下肢浮腫月余來診。

刻診：患者由家屬攙扶，舉步蹣跚，面色萎黃，精神委頓，不能說話，病情由兒女代述：雙下肢浮腫，按之沒指，足面腫甚，曾用安體舒通、雙氫克尿塞等藥物治療，浮腫未見消退，特求中醫會診。舌質紫黯，舌苔白膩；脈象沉細無力。脈證合參，并考慮病情之進展，顯系血瘀阻滯，水濕蘊結所致。

用活血利水與滲濕利尿的方法合而治之。

方選當歸芍藥散（《金匱要略》）與五苓散（《傷寒論》）、五皮飲（《和劑局方》）加減。

方藥：當歸10g，赤芍30g，川芎6g，生白術15g，茯苓皮30g，澤瀉15g，冬瓜皮30g，陳皮10g，豬苓15g，桂枝6g，益母草30g，澤蘭15g，大腹皮15g，地骨皮15g，生姜皮10g，半枝蓮15g，生甘草6g。水煎服。

復診：服藥7劑，雙下肢浮腫消退，足面浮腫亦明顯減輕，患者感到肢體輕松，行走亦較便利。后改用活血化瘀、消腫解毒方藥，以治療其癌塊病灶。

按語：此例浮腫與一般浮腫不同。一般浮腫多為脾腎兩虛，水濕內聚所致。而此例浮腫以“毒”為盛，此“毒”乃指血瘀、濕阻、水聚等多種因素，特別是血分瘀滯導致水濕不行是主要毒素。所以，在治療上要重視活血利水，只有血路通了，絡脈通了，過多的水濕才能排除體外。活血利水的代表方劑是當歸芍藥散，活血利水的代表藥物是益母草、澤蘭，而兼有解毒作用的是半枝蓮。當然還有其他藥物，如半邊蓮、七葉一枝花、馬鞭草等，但其效果和安全性都不如前者。如果沒有入血分的藥物，而只是行氣利水的藥物，猶如隔靴搔癢，不濟于事。