▲用藥方向主次不清

有證據的病用無證據的藥（“真病”給“假藥”）

病例摘要：患者男性，45歲，陣發性、勞力性胸痛半年，每次快走時出現，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有時胸痛時伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分鐘可緩解。高血壓病史10余年，最高180/120毫米汞柱,否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。

體檢：血壓160/108毫米汞柱、心率92次/分。心電圖大致正常。平板運動試驗陽性（+）：運動至Bruce2級時，V1～V4導聯ST段水平型下降0.1～0.3毫伏。腰圍90厘米，體重指數（BMI）26.0千克/米2，空腹血糖6.4毫摩爾/升，餐后兩小時血糖11.6毫摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.2%；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4毫摩爾/升，甘油三酯（TG）2.8毫摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91毫摩爾/升。

診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）。

正在使用的治療：阿司匹林50毫克，每日一次，心痛定10毫克，每日三次,復方降壓片兩片，每天兩次,氨酰心安6.25毫克，每日一次。還服用XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊等，并間斷性“打活血通淤液體”，有時服幾付湯藥。同時，佩戴XX護心卡，XX貼膜，等等。

本院調整治療：阿司匹林100毫克，每日一次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛爾25毫克，每日三次；替米沙坦80毫克，每日一次；雙氫克尿噻12.5毫克，每日一次；硝苯地平緩釋片10毫克，每日兩次；消心痛15毫克，每日三次。配合改善生活方式。

1周后，患者血壓120/82毫米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6毫摩爾/升，餐后兩小時血糖10.0毫摩爾/升。4周后，患者心絞痛癥狀明顯減少且病情較平穩，復查平板運動試驗，雖仍呈陽性，但在Bruce3級達到終點，V1～V4的ST水平壓低0.1毫伏,可見前壁缺血的程度減輕，并且引發缺血的閾值提高。血脂：LDL-C2.6毫摩爾/升,TG1.7毫摩爾/升,HDL-C1.03毫摩爾/升。BMI25.0千克/米2，腰圍88厘米。

冠狀動脈造影檢查發現:左前降支（LAD）中段60%左右的狹窄，未放置支架，繼續采用“ABCDE”方案進行二級預防藥物治療。

病例分析與點評

該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確立初步診斷。應該不折不扣地給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。沒有禁忌癥，為何不用有證據的主要藥物？只有在用足了該用的主藥的基礎上，才可考慮使用其他輔助藥物。但因本例患者在調藥后所使用的有證據的藥物已經不少了，故將那些無可靠證據的藥物或器械統統停掉！

因該患者為高危患者，故用他汀類藥物強化調脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，又可明顯降低TG。

同時合并的代謝綜合征，主要防治措施在于加強生活方式改善，使血糖達標(<6.1毫摩爾/升)、體重減輕，并與藥物配合使血脂及生活方式全面達標。

替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協同，副作用相互抵消。

用藥不但要強調其選藥的準確性，還應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦同時降壓、降血糖、改善胰島素抵抗，改善左心室重構以及減少新發糖尿病的危險，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降血壓，而且均有改善冠心病的長期預后的可靠證據。

一般情況下，穩定性心絞痛的穩定性病變，尤其狹窄程度不太嚴重時（<70%左右）,不主張積極放置支架，盡量使用藥物治療進行二級預防，并定期復查運動試驗來評估心肌缺血的發展情況。

若心絞痛變為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術。

值得強調，優秀的心血管病醫生，既要堅定不移地堅持循證醫學的大方向，使用有肯定證據的指南所推薦的藥物，又要細致謹慎地注意每一病人的個性化原則，這樣才能把握方向、分清主次、規范決策、合理用藥。“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！

幾點啟示

避免誤區：有些醫生用藥缺乏目標，或將大、小目標倒置，具體表現為：不以循證醫學指南選藥，反而根據教科書、基礎研究或個人經驗使用一些尚未公認的或者過時的療法。

循證醫學指南，均來源于大量的最高級別的隨機、對照臨床試驗（RCT）的可靠結果，而且經反復證實，故科學性和可靠性最強，可信度最大。

臨床用藥前提必須把握好方向性，目標應明確。時刻牢記治療學的最高目標在于：延長生命、減少事件，同時提高生活質量。

杜絕誤導：有些醫生只是道聽途說或看到個案報道，未按法規要求就大膽使用所謂的新藥或新療法，給患者強加了不該承擔的生命與健康風險。

應該加強學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設。所有的新技術、新療法、新的臨床試驗均應通過上述“兩會”的審評與監控，制定并不斷更新臨床操作規范及路徑，確保臨床治療實踐的科學、可靠、準確、安全，保護患者的權明確目標：推行全面達標性治療。在防治心血管病的全過程中，值得強調以下幾點。

分清楚大、小目標。大目標為改善預后或終點目標，即減少死亡率和延長生存期；小目標是中間或階段性目標，例如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括冠心病心絞痛或心肌梗死復發，心衰惡化再住院，嚴重心律失常，以及需要手術或介入等再灌注療法。

全面達標治療。在冠心病治療中，強調“五達標”：血壓達標，血脂達標，空腹血糖達標，生活方式達標（戒煙限酒、清淡飲食、適量運動、心理平衡），體重達標。對急性冠狀動脈綜合癥的患者，還要求抗凝與抗血小板達標。

保持大、小目標相一致。譬如冠心病的“ABCDE”療法，正體現了這兩個目標的一致性。然而，要避免有些療法的大小目標并不一致的情況，如在臨床上以Ic類藥物拼命治療冠心病患者的室性早搏，室早雖可控制，但遠期病死率卻反而增加；另如，短效硝苯地平治療冠心病有可能對長期預后不利。

大目標應高于小目標、對因治療高于對癥治療。控制病情就是為了最終改善預后。

譬如，對于慢性心力衰竭的患者，只要無禁忌證，就要優先運用ACEI、β阻滯劑及螺內酯類藥物，既可以改善癥狀，又可以延長生存、減少事件。

而洋地黃類及利尿劑雖對預后為中性結果，但可以明顯改善癥狀，故仍可應用。但是當出現用藥矛盾時，如心率較慢時，寧可少用或停用洋地黃類，給β阻滯劑的適量應用讓出空間來。

又如，兒茶酚胺類及氨（米）力農等非洋地黃類強心藥物，雖可短期改善心衰癥狀，但長期應用會導致預后惡化，因此除非在頑固性心衰或等待心臟移植者可以考慮短期使用以外，一般情況下避免長期應用之。

（作者單位：中國醫科院阜外心血管病醫院 頊志敏）