降壓治療不合理用藥分析（一）藥物選用不恰當

黎春輝

典型病例1：男性患者，65歲，就診時血壓180/115毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩爾/升，尿常規蛋白(+)，尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升。患者嗜煙酒，體重指數（BMI）29.50千克/米2。醫生開具處方：美托洛爾25毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，每日兩次。

用藥后患者血壓控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩爾/升，尿酸460毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.40毫摩爾/升，均有升高。

用藥分析：(1)β-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、脂代射以及誘發高尿酸血癥，聯用后會引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥、腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時，應慎用β受體阻滯劑與利尿劑。β受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無強制性適應證，β受體阻滯劑不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應停用β受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、長效鈣離子拮抗劑（CCB）。

(2)對于此類高危患者，應針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物，療效可維持24小時。它既可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同時又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一舉多得，即降血壓、降尿酸、護心、改善左室重構、減少蛋白尿。

(3)噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發生率與死亡率，但應嚴格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應改用小劑量12.5毫克/天。小劑量（小于25毫克/天），對糖脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。

(4)可合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每天兩次。3藥聯合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。

(5)極高危患者可合用阿司匹林，以協同預防心腦血管病。

(6)還應該應用他汀類藥物辛代他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。

(7)同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達標狀態。

典型病例2：男性患者，68歲，高血壓并發心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。醫囑：地高辛0.125毫克，口服，每日1次；美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；雙氫克尿噻12.5毫克，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。

用藥分析：(1)β受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始，美托洛爾從6.25毫克、12.5毫克開始，每隔2~4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應一開始就用大劑量。

(2)該患者為老年心衰、COPD患者，靜息狀態下呼吸困難，伴充血體征，血流動力學不穩定。由于β受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發嚴重呼吸困難，因此此時β受體阻滯劑不宜應用。

(3)高血壓并發心衰患者的治療以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由于ARB對RAS阻滯更完全且不產生緩激肽，而無咳嗽副作用，對COPD患者有利，此時宜選用ARB類藥，停用美托洛爾，改用纈沙坦80毫克，口服，每日1次，同時采用積極改善通氣，擴張支氣管等對癥處理。

典型病例3：女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100毫米汞柱，蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩爾/升，尿酸440微摩爾/升，肌酐350微摩爾/升。醫囑：美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；厄貝沙坦150毫克，口服，每日1次；呋噻米片20毫克，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯合降壓，可是患者血壓仍處于150~160/90~95毫米汞柱，控制不理想。

用藥分析：(1)對發生腎衰/蛋白尿的患者應首選ACEI、ARB、袢利尿劑。在患者腎功能處于較低水平時可應用袢利尿劑呋噻米；ARB類藥物厄貝沙坦，其75%經肝排泄，具降壓、保護腎功能、除蛋白尿的功用，且對腎功能影響少。此處該兩藥選藥合理。

(2)美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟后負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。

(3)建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。

鈣離子拮抗劑擴張外周血管強，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態，并阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害，還可減少血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10毫克，每日3次，加強降壓，待患者血壓下降至140/85毫米汞柱后改長效的左旋氨氯地平。

卡維地洛為α、β受體阻滯劑，不僅阻斷β1、β2受體，同時也阻斷α1受體，克服了傳統β受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。

調整用藥1周后患者血壓控制在130/80毫米汞柱，腎功能也有所改善。