何任　浙江中醫藥大學

開欄的話：本報近日對國醫大師進行了連續報道，得到了廣大讀者的好評，其中國醫大師的學術思想、臨床經驗尤其引人關注。應讀者要求，自今日起，本版將陸續刊發國醫大師的主要學術思想及臨床經驗，敬請關注。

在對《金匱要略·臟腑經絡篇》的研究中，后人對其中整體觀、天人相應、預防觀、五行生克、疾病治則、綱領等關注較多，而對篇中所論“望”、“聞”、“問”、“切”之探索，不如前者之多，然而其臨床意義，實不可沒。

望色

如“鼻頭色青，腹中痛”，“其目正圓者，死不治。”張仲景以鼻為望色的主體，這是對《內經》學說之開拓。因鼻為面王，屬土，所謂五臟之中氣所聚也。故五臟之色，皆能望鼻而知之。

余診治龐女，17歲。初診由其母陪同來診，攢眉不語。其母代訴，每月總有幾天日夜不寧。診之，瘦削，脈弦細，兩目周圍明顯青色牽連鼻梁亦青蒼色。乃思“鼻頭色青腹中痛”。詢之，始點頭說：“每月經來腹極痛，不想說話。”經四診合參后，用投以舒肝調經之藥而見效。

聞聲

《金匱要略·臟腑經絡篇》所述聞診之法，及于三焦，包含了骨、筋、髓、頭、心、肺、肝、腎等病證。文曰：“在上焦者，其吸促。在下焦者，其吸遠。此皆難治。呼吸動搖振振者，不治”。

余見一肺氣腫病人，呼吸困難,胸如圓桶，不能彎腰腹部，坐則必高凳挺直，不勝其苦。此吸促二字，明確提示聞診之要點。以肺氣腫而言，呼氣時支氣管縮小，妨礙呼出氣體，積聚于肺泡內，引起肺泡過度膨脹，肺彈力減退，終于破裂成肺大泡。肺泡周圍毛細血管受壓迫，肺循環阻力增高，增加右心負擔，最后發展為肺心病。此類病人就外觀聽聞，明顯見聞迫促之吸氣聲，卻難以觀察到其順利之呼氣。為此，一吸又一吸，出現“吸促”。若并發肺部急性感染，可發生呼吸衰竭，故是“難治”之證。

問診

文曰：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應食，而反暴思之，必發熱也。”說明五臟疾病各有其適應與不適應。醫生必須通過細致探問，注意了解。其適應與不適應。

醫生注意問診，在診斷用藥方面盡可能給其與之相合之品。有些病人在病中，由于多食、暴飲、暴食或勉強進食等也往往促使病勢反復或加重，原來不發熱的，也有引起發熱的可能。臨床上常見到疾病剛好轉，只可先進半流質如稀粥等，以養胃氣，不可忽視，否則容易復發。正如《傷寒論·辨陰陽易差后勞復篇》論：“病人脈已解，而日暮微煩(熱)，以病新差，人強食谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷即愈。”說明病后必須注意護理、飲食，以適應疾病自然歸復，不可疏忽。

切脈

四時得正脈則平，得反脈則病，這是常理。

《金匱要略》說：“師曰：寸口脈動者，因其旺時而動。假令肝旺色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。”這段文字指出醫生切脈極應重視，并說明什么脈主什么病，也不能機械對待，還要注意當時時令。古人有“春弦、夏洪、秋毛、冬石”之論，就是說明切脈并不呆板。比如春季是肝旺的時令，如果病人在春天面色微帶青而脈弦，一般是正常的、無病的，這就稱為“當令”。如果春天見到面色白，脈遲，這就稱為“非其時”色脈，應認為可能有病。這說明脈固然有某脈主某證的不同，但掌握它也須靈活。由于脈和色還有隨著時令轉換而變化的這一種情況，所以臨床上還必須望、聞、問、切四診合參，不能單憑切脈即下診斷。

明·孫一奎說：“辨證必合色脈，問動止，聆音聲，察飲食。”四診結合，互相參考，才能全面掌握病人病情及其細節，為辨證施治提供可靠的依據。