吳深濤　天津中醫藥大學第一附屬醫院

“濁”作為《內經》中的基本概念，有其明晰的內涵。與“濕”相比，濁源于谷而濕源于水，濁厚滯而濕清稀，濁偏居中而濕多居下，濁多致血脈病證而濕偏發肌腠肢節病變，濕宜清利而濁當芳化，但濁之內涵又廣于濕，兼融痰、濕、瘀之多重性質。

在深入認識一些現代病，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、代謝綜合征等的過程中，傳統的濕、痰等病理概念之內涵漸漸顯露出其局限性，而濁邪的病理特點亦不斷地被挖掘出來，因而有必要重新審視與界定“濁”之概念。

在中醫傳統之學術用語中，“濁”作為《內經》中的基本概念，有其明晰的內涵，從其生成至病理性質均有明確的論述。其概念不僅出現于多個篇章中，更有《靈樞·陰陽清濁》專篇論之。然而，濁的概念在后世卻漸漸被淡化，成為痰、濕、瘀等病理概念的附屬，所以我們現在所見多是痰濁、濕濁、瘀濁等病理名稱。

在深入認識一些現代病，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、代謝綜合征等的過程中，傳統的濕、痰等病理概念之內涵漸漸顯露出其局限性，而濁邪的病理特點亦不斷地被挖掘出來，因而有必要重新審視與界定“濁”之概念，以豐富相關的中醫病機理論。以下筆者從濕與濁的對比中，梳理出兩者性質、特征的不同，以明確濁之內涵及其病理生理特征。

對比濁與濕

論源頭，濁源于谷而濕源于水

從源頭而論，濁與濕有別。如《素問·經脈別論》中特將濁與水分而論之：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府?！泵鞔_了食氣的消化吸收及充養血脈臟腑的過程和機理；而“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，則是對水液代謝過程和機理作的闡述。《內經》之所以將食谷和飲水代謝分而述之，應當是表達兩者不同之意，即濁氣源于食入之谷，而清濕源于飲入之水。由于兩者都經過脾胃的受納運化，使二者密切關聯而為后世并稱為水谷精微。但是，源不同而質必有別，即食谷之濁氣多入血，而飲水偏于走水道，為病亦有所異。

論屬性，濁厚滯而濕清稀

“濁”最早于《內經》中用來與“清”對比，用以說明人體物質的生理特點和病理變化。如《靈樞·經水》說：“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之……脈之長短，血之清濁，氣之多少?！贝酥小扒鍧帷逼孛枋龅氖茄褐疂夂窈颓逑〉奈镔|形態；而《素問·陰陽應象大論》所說的“清陽出上竅，濁陰出下竅”，及《靈樞·陰陽清濁》中“清者其氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也”，則是偏于論述了清濁的生理屬性之異。而于病理屬性上，《內經》中“清”之內涵多代表了濕邪，故多清濕并稱，如《靈樞·百病始生》所云“清濕喜怒……風雨則傷上，清濕則傷下”等等。而《靈樞·根結第五》所云“肉之堅脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀”，則是強調了濁之內涵多與血分相關之性。濕與濁，相近而不等同，為病亦當有別。水液過則為濕，谷精壅滯為濁；濕偏稀而濁偏稠。

論病位，濁偏居中而濕多居下

濁與濕從其生成而言，均與脾胃代謝密切相關，且均生于脾胃之升降失司。因而從病理角度而論，正如《靈樞·小針解》謂：“濁氣在中，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也；清氣在下者，言清濕地氣之中人也，必從足始，故曰清氣在下也。”《靈樞·百病始生》中“風雨則傷上，清濕則傷下”和《素問·至真要大論》中“諸病水液，徹清冷，皆屬于寒”是對濕之病理性質的確定，故濁與濕為病，因其性有異而所傷有別，需“審清濁，而知部分”（《素問·陰陽應象大論》）。

論病證，濁多致血脈病證而濕偏發肌腠肢節病變

《靈樞·九針十二原》“邪氣在上，濁氣在中，清氣在下”之“濁氣在中”，強調的是濁氣多滯留中焦而為病之意，與濕飲為患多傷肌腠肢節不同，其“氣澀血濁”之病理特點和“血少黑而濁”的臨床表現，提示了濁邪為患多壅滯血脈。因此，濁邪所致病證多及血分且與谷氣代謝異常相關，如當今之血脂異常、高尿酸血癥、糖尿病、代謝綜合征等諸病證。這與濕多致水液代謝異常疾病，如水腫、痹證、泄瀉等病證相比，其病性特點還是有所不同的。

論辨治，濕宜清利而濁當芳化

《靈樞·陰陽清濁篇》：“濁而清者上出于咽，清而濁者則下行，清濁相干，命曰亂氣?！笔侵杆戎逭弋斏闲?，而水谷之濁厚者當下行，兩者即能相互轉化但又各行其徑，否則必生“亂氣”（即濁邪），其實質是強調了濁邪產生的病理基礎是氣機的升降紊亂，尤其是脾胃升降失司致濁氣滯留中焦，所以《靈樞·九針十二原》所謂“針中脈則濁氣出”，即調節脾胃之意。并提出“兩瀉其血脈，濁氣乃避”的治濁之初法。經后世發揚，豐富為化濁瀉濁諸法，并形成了獨特的芳化之大法，用藥如佩蘭、木瓜、焦三仙、菖蒲等等。

以“濁”立論為辨治現代病之需

濁邪概念及內涵的明確，有利于深入探討現代一些病證的病機理論，特別有利于對當今許多代謝性疾病的深入辨析。應當提出的是，濁之內涵廣于濕，因其為食谷之精微化生異常，瘀積血分、臟腑、經絡而成，即《湯本求真》中所稱之“污穢之血”。若濁滯壅塞甚則亦可化生痰、濕、瘀，故濁邪又兼融痰、濕、瘀之多重性質。但其獨立為病時臨床表現與病理機制和濕飲之邪仍不盡全相同，因此分而論之具有其臨床意義。如朱良春有感于現代之痛風病與朱丹溪所論的痛風病名雖同而內涵相異，容易相混淆之弊，指出西醫所謂的痛風多系飲酒和喜食膏粱厚味所致，主要是“痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結而為濁瘀致病”。并據此創“濁瘀痹”之名。治當“恪守泄化濁瘀大法，貫穿于本病始終”，從而將濁與濕分而論之。其見解獨到，可謂發古人之未備，確立了當今痛風病的濁瘀病機觀。

古多外濕，而今多內濕，以古之濕病理論已難應對當今一些病證的辨治和研究，如高血脂、高血糖、痛風、代謝綜合征以及多種免疫系統、膠原結締組織疾病等。以當今多發的代謝性疾病為例，其病變常造成多系統多器官的形態與功能損害，其機制的復雜性也已超出了單純的水液代謝失調的范疇，而以濁邪立論則可能更有利于其病理研究的深入和細化，也與現代相關病變研究認識更相符。特別是瘀濁，可謂是臨床許多疾病的常見病機基礎。

至于濁邪的治療，其根本之法，當以恢復機體升降出入為主而旁及他法，隨證而相兼為之。許多醫者以化濁、降濁之法治療高脂血癥、腎功能不全等疾患的效驗，以及我們提出的化濁解毒法治療糖尿病及其多種慢性并發癥的實踐經驗，都說明深入研究“濁”的必要性。