中醫病名

勞淋，虛勞，腰痛。

定義及釋義

慢性腎盂腎炎通常指慢性細菌性腎盂腎炎，根據有無感染的征象和尿中有無炎癥細胞及細菌，可將其分為慢性活動性腎盂腎炎和慢性無活動性（愈合的）腎盂腎炎。

病　因

中醫病因

1．腎虛濕熱《諸病源候論》云：“諸淋者，皆腎虛而膀胱生熱也。”這一病機特點尤為適用于慢性腎盂腎炎患者。腎虛是勞淋反復發作的主要原因。同時，由于濕熱屢犯，或濕熱留連不解，耗傷腎陰，病初多為腎陰虛兼夾濕熱，病久則腎氣亦虛。故腎虛有偏腎陰虛與腎氣虛之不同。濕熱也有微甚之殊，病初則濕熱盛，病久則濕熱微。

2．脾腎兩虛

脾腎為后天和先天之本，二者呈互生互養的關系。腎虛日久，脾氣必虛，故多見脾腎兩虛。腎失所用，脾不生精，形成虛勞的證候。

3．氣滯血瘀

肝脈抵少腹絡陰器，肝之疏泄有助于水道通調。勞淋每因情志變化而發作，又多見于女性，可見氣滯在勞淋發生中的重要作用。氣滯可致血瘀，濕熱留連也致血瘀，病程后期多有血瘀證的臨床表現。

西醫病因

慢性腎盂腎炎的致病菌與急性腎盂腎炎相似，只是變形、綠膿和糞鏈球菌所占比例增加。感染慢性化主要與尿路的結構和功能異常有關，如尿路梗阻和返流、尿路結石、神經源性膀胱、腎畸形、腎髓質及乳頭缺血等，常與慢性腎盂腎炎相關，使感染不易被清除并加劇慢性腎盂腎炎的病變，所以說慢性腎孟腎炎多為復雜性尿路感染，單純的慢性腎盂腎炎較為少見。L－型細菌的生成有可能也是感染持續及反復發作的原因之一。當細菌受干擾其細胞壁的抗生素和酶類（如溶菌酶）的作用，其細胞壁遭破壞后可形成L型細菌（或原生質體等），這類細菌有生長繁殖能力并對青霉素和頭孢霉素等有耐藥性，髓質高滲也能保持其免遭破壞，停藥后L型細菌即可引起感染復發。影響細胞蛋白質合成的紅霉素及水利尿似可清除L型細菌。許多情況下同一種細菌引起的感染復發可能是由L型細菌引起的，尤其是在復發性變形感染病例。

發病機理

慢性腎盂腎炎引起進行性腎損害的機理是多方面的：①只要返流持續存在，就有進行性腎損害的可能性。腎內返流使感染范圍不斷擴大，腎內返流同時也可引起瘢痕形成。持續的膀胱輸尿管返流引起的流體動力學效應對腎臟有不良影響。②并發的梗阻性病 性病變或一開始即有梗阻性病變，由于其機械性梗阻作用及對腎臟抗感染能力的影響。③高血壓 高血壓及伴隨的血管病變加劇慢性腎盂腎炎引起的腎損害。④腎小球病變如局灶性腎小球硬化和透明樣變也會導致進行性的腎臟損害。⑤免疫機理在進行性腎損傷方面似起一定作用。內毒素可改變組織的抗原性，大腸血清型O2、O14和O22與腎組織有共同抗原決定簇，理論上講，慢性腎盂腎炎時可有抗腎結構自身抗體形成。慢性腎盂腎炎時腎小球最常見的病變是局灶性節段性腎小球透明樣變和硬化，腎小球病

變不僅可產生大量蛋白尿（部分病例達腎病綜合征范圍），同時可促使進行性腎損害的發生。有腎衰的患者腎小球病變重、范圍廣泛，無腎衰時也可見腎小球病變。腎小球病變很可能是免疫反應所致，病變部位分別見IgA、IgG、IgM、補體或纖維蛋白沉積。病變的腎小球可位于正常的腎實質區域內或對側無瘢痕無返流的腎臟，提示腎小球病變與感染或返流本身的直接作用無關。

病機探微

多為在腎虛基礎上感受濕熱穢濁之邪，呈腎虛膀胱熱之證。隨著病情演變，會出現肝腎陰虛或脾腎氣陰兩虛的病機。疾病末期，五臟俱敗，呈關格之證。疾病過程中，除濕熱外，還可兼挾水濕、濕濁、瘀血等實邪。

病理生理學

大體標本腎臟常縮小，一側縮小或兩側縮小的程度不等是本病的特征之一，借以可與其他原因的固縮腎區別。有時腎臟縮小的程度相當重，尤其是在單側病變時。有梗阻或嚴重返流時腎盂或腎盞可有不同程度的擴張，無明顯梗阻時腎盂可不擴張，但可見一個或多個腎盞伸展，特別是在腎上極。腎臟表面常有粗糙的瘢痕，間有平滑或顆粒狀區域。瘢痕區域及腎實質減少常與擴張的腎盞相對應。在伴有梗阻、大的鹿角狀結石和慢性炎癥的病例，腎皮質變薄，表面有小的瘢痕，或平滑。微觀所見：病變范圍多比較廣泛，在嚴重的病例基本看不到完全正常的腎實質。瘢痕區域與非瘢痕區域內變化有所不同，在瘢痕區域內，腎小球變化有以下幾種類型：①腎小球囊增厚，球囊周圍有同心性纖維化，腎小球變化不明顯；②腎小球塌陷或者實變，球囊內有膠原形成；③腎小球實變，球囊無變化；④其他變化如向心性硬化或透明樣變，增殖性變化及壞死等。腎小管尤其是近曲小管被破壞，此乃慢性感染的特征。腎小管可完全消失或上皮細胞萎縮伴基底膜增厚。腎小管上皮萎縮變矮及腎小管含嗜酸性同質管型最具特征性。腎小管直徑變化很大，有的極度擴張，這些部位外觀似甲狀腺組織。據認為出現甲狀腺樣區域是腎盂腎炎的特異性表現。部分病例間質組織有明顯的慢性炎癥細胞浸潤，多見于腎實質喪失相對較少者。間質有不同程度的纖維化，動脈和小動脈可見中膜和內膜增厚。在非瘢痕區域，腎小球除可能有的代償性肥大外一般無明顯變化，但在有惡性期高血壓的患者可見腎小球有壞死或局限性增生。腎小管一般無變化，但有高血壓時可見局灶性萎縮和透明管型。間質除有腎小管萎縮時發生局灶性纖維化外，無特征性變化。

診　斷

中醫診斷

辨 證:

（1）腎虛濕熱：

證候：尿頻、尿急、尿痛反復發作，腰酸腰痛，低熱，五心煩熱，口干口粘或口苦，咽干，飲水不多，舌質偏紅，苔薄白，脈沉細稍數。

證候分析：腎陰不足，見腰酸腰痛；陰虛生內熱，見低熱，五心煩熱，口干咽干；膀胱濕熱，竅道不利，見尿頻、尿急、尿痛。

（2）脾腎兩虛：

證候：尿頻、尿急、尿痛遇勞即發，腰膝酸軟，納少倦怠乏力，面色萎黃無華，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。

證候分析：腎虛見腰膝酸軟，脾虛見納少倦怠乏力，面色萎黃無華；尿頻、尿急、尿痛遇勞即發，為勞淋之典型表現。

（3）氣滯血瘀：

證候：淋證發作前常有情緒波動史，急躁易怒，腰酸脹痛或刺痛，小腹拘急不舒，兩脅脹滿，排尿不暢，面色晦黯，舌暗有瘀斑瘀點，脈沉弦或弦細。

證候分析：肝氣郁結，疏泄不利，見急躁易怒，腰酸或脹痛，小腹拘急不舒，兩脅脹滿，排尿不暢，脈弦；氣滯血瘀，見腰刺痛，面色晦黯，舌暗有瘀斑慣點，脈弦細。

西醫診斷

診斷標準：

1．尿路感染

（1）正規清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時以上）細菌定量培養，菌落≥105／ml。

（2）參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數＞10／HP，或有尿路感染癥狀者。

具備上述1，2可以確診。如無2則應再作尿菌計數復查，如仍≥105／ml，且兩次的細菌相同者，可以確診。

（3）作膀胱穿刺尿培養，如細菌陽性（不論菌數多少），亦可確診。

（4）如做細菌計數有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留于膀胱4～6小時以上）正規方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌＞1／油鏡視野，結合臨床尿感癥狀，亦可確診。

（5）尿細菌數在104～5／ml之間者，應復查，如仍為104～5／ml，需結合臨床表現來診斷或作膀胱穿刺尿培養來確診。

2．上、下尿路感染的鑒別

具備了上述尿路感染標準兼有下列情況者：

（1）尿抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。

（2）膀胱滅菌后的尿標本細菌培養結果陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。

（3）參考臨床癥狀，有發熱（＞38℃）或腰痛、腎區叩壓痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎。

（4）經治療后癥狀已消失，但又復發者多為腎孟腎炎（多在停藥后6周內）；用單劑量抗菌藥治療無效或復發者多為腎盂腎炎。

（5）經治療后仍留有腎功能不全表現，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

診 斷：

對于有明確的急性腎盂腎炎史及感染反復發作者，結合實驗室檢查，慢性腎盂腎炎的診斷較容易。對于病史不典型或一開始即表現為慢性腎衰者臨床診斷的難度較大，需做全面分析，才能得出診斷。有人提出慢性腎盂腎炎早期診斷依據如下：①尿路感染史在1年以上，抗生素治療效果不佳。②膀胱穿刺尿細菌培養滅菌前、后均陽性、且為同一菌株生長者。③經治療癥狀消失后仍有腎小管功能減退、排除其它原因所致者。④腎臟指數≤45％（一側或雙側）、集合系統顯著分離除外梗阻者。以上4項全部陽性即可診斷為慢性腎盂腎炎。

病 史：常隱襲發病

癥 狀：表現為慢性腎衰或高血壓的一些癥狀，這尤見于不伴梗阻的患者，有梗阻者多有急性感染史及下尿路癥狀。主要表現為膀胱刺激征，可伴有低熱或中等熱度及腰部酸痛。

體 征：

1．反復急性發作型患者有急性腎盂腎炎病史，以后反復發作，這是典型的慢性腎盂腎炎。

部分患者有輕度的面部或下肢浮腫。

2．血尿型

少數患者發作時除有輕度膀胱刺激癥狀之外，反復發作血尿，大多為鏡下血尿，尿色暗紅而混濁，多伴有腰酸或腰痛。

3．長期低熱型

無膀胱刺激癥狀，僅有低熱、頭昏、疲乏、食欲減退、體重減輕及面色萎黃等。

4．高血壓型

患者以頭昏、頭痛及疲乏無力為主，無明顯膀胱刺激癥狀，檢查時發現有高血壓。慢性腎盂腎炎患者約15％～20％并發高血壓，個別病人可演變為惡性高血壓。

5．無癥狀性菌尿型

患者既無全身癥狀，也無膀胱刺激癥狀，但尿中含有大量細菌，放射學檢查可有慢性腎盂腎炎的表現，病變呈隱襲性發展。

6．慢性腎衰型

一開始即為慢性腎衰的表現，如惡心嘔吐，頭暈乏力等，并可有高血壓和無癥狀性菌尿。在出現腎衰前可有夜尿多的表現。

兒童患者不僅表現為厭食、精神萎靡、貧血 貧血，發育不良和生長遲緩，可有遺尿或尿失禁。

影象診斷：（一）腎臟影像檢查

腎臟放射學檢查對慢性腎盂腎炎的診斷意義較大。靜脈腎盂造影片上最常見的表現是腎實質局灶性收縮，腎盞呈捶狀擴張。其他表現有腎臟輪廓不規則，雙側腎臟大小不等，雙側腎臟縮小，與身高不成比例。腎動脈造影示患側腎動脈直徑明顯下降，腎影片上有局灶性透明區域，與瘢痕區相應。

（二）放射性腎圖檢查

分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，15分不能降至正常，多呈拋物線狀曲線。

（三）腎臟超聲檢查

可明確腎臟的大小、形態及有無結石、腎盂積水等。

實驗室診斷：腎功能

腎小管功能異常出現較早，后期出現慢性腎衰的生化異常。

（一）尿液分析

尿液鏡檢可無異常所見，有時見少量白細胞、紅細胞及管型。尿蛋白定性多在“++”以下，定量一般小于2．5g／24小時。但在并發惡性高血壓、腎小球病變或疾病晚期尿蛋白可達腎病綜合征范圍，有腎小球病變者25％的蛋白尿在3g／24小時以上。

（二）尿培養

可陰性，也可為陽性。

腎活檢

一般不作診斷目的之用。慢性腎盂腎炎腎活檢物細菌培養基本均為陰性，屬“無菌性腎盂腎炎”。

鑒別診斷

急、慢性腎盂腎炎的鑒別

（1）尿路感染病史在1年以上，經抗菌治療效果不佳，多次尿細菌定量培養均陽性或頻繁復發者，多為慢性腎盂腎炎。

（2）經治療癥狀消失后，仍有腎小管功能（尿濃縮功能等）減退，能排除其他原因所致者，為慢性腎盂腎炎。

（3）X線造影證實有腎盂腎盞變形，腎影不規則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。

4．尿道綜合征（尿頻-排尿困難綜合征）應具備下列三條：

（1）女性患者有明顯的排尿困難，尿頻，但無發熱、白細胞增高等全身癥狀。

（2）多次尿細菌培養菌落數＜105／ml。

（3）尿中白、紅細胞數增加不明顯：＜10個／HP。

5．尿路感染復發應具備下列兩條。

（1）經治療癥狀消失、尿菌陰轉后在六周內癥狀再現。

（2）尿細菌數≥105／ml，而菌種與上次相同（菌種相同而且為同一血清型，或者藥敏譜相同）者。

6．重新發生的尿路感染。（再感染）應具備下述兩條。

（1）經治療后癥狀消失，尿菌陰轉后，癥狀再現（多在停藥6周后）。

（2）尿菌落數≥105／ml，但菌種（株）與上次不同者。

預　后

慢性腎盂腎炎，尤其是粳阻性慢性腎盂腎炎，有相當一部分發展為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭病人有20％～30％為慢性腎盂腎炎所致。

并發癥

腎盂腎炎與高血壓關系密切，有認為二者互為因果，個別認為二者無相關。支持高血壓為慢性腎盂腎炎結果的證據有：①在兒童和年輕人出現高血壓和慢性腎盂腎炎，很難說高血壓是原發性的，腎盂腎炎繼發于高血壓。相反，在這兩個年齡組膀胱輸尿管返流和腎臟感染是不少見的。②單側感染時腎切除使高血壓緩解支持感染導致高血壓。③有慢性腎盂腎炎和高血壓患者的腎盞變形用感染在先更易解釋。慢性腎盂腎炎時產生高血壓的機理可能有兩種。在雙側病變嚴重伴血清尿素氮水平升高的患者，血容量過多很可能是始發因素，這一點與伴腎衰的其它腎臟病相似；在某些患者尤其是單側病變者，血壓升高與腎實質缺血活化腎素。血

管緊張素系統有關，在慢性腎盂腎炎或返流性腎病兒童已證實血漿腎素活性增加。

治　療

中醫治療

治法與方藥：

（1）腎虛濕熱：

治法：補腎清熱利濕。

方藥：用知柏地黃湯加味。藥用知母、黃柏、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、滑石、通草、牛膝、車前子。方中知母、黃柏、丹皮清熱，生地、山萸肉補腎，茯苓、澤瀉、滑石、通草、車前子、牛膝利尿滲濕。

（2）脾腎兩虛：

治法：健脾補腎。

方藥：無比山藥丸加減。藥用山藥、澤瀉、茯苓、生地、枸杞子、五味子、肉蓯蓉、杜仲、牛膝、菟絲子、巴戟天、蓮子。方中山藥、茯苓健脾，生地、枸杞子、杜仲、牛膝補腎，肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、五味子溫腎固澀，蓮子清熱瀉火。為治勞淋之主方。

（3）氣滯血瘀：

治法：行氣活血通淋。

方藥：可用五淋散加減。藥用當歸、赤芍、石葦、冬葵子、沉香粉、柴胡、川楝子、牛膝、穿山甲、王不留行、生蒲黃、梔子、丹皮。方中柴胡、川楝子、沉香疏肝理氣；當歸、赤芍、牛膝、穿山甲、生蒲黃、丹皮活血化瘀；王不留行、石葦、冬葵子利尿通淋；梔子、丹皮清郁熱；共為行氣活血通淋之劑。

中藥：

（1）知柏地黃丸：每次1丸，日2次。

（2）尿感寧沖劑：每次1袋，日3次。

（3）三金片：每次5片，日3次。

西醫治療 抗菌療法應達到徹底控制菌尿和反復發作的目的，用藥時間相對較長，至少2～3周，還需要繼續長期應用小劑量口服抗生素來抑制細菌生長，有時需維持用藥幾個月以上。抗生素的選擇，應根據尿液細菌培養和抗生素敏感試驗結果，選用最有效和毒性小的抗生素。治療期間須反復檢查尿液中的白細胞和細菌培養。現將治療尿路感染常用的抗生素介紹如下。

1.青霉素類

（1）青霉素G：屬天然青霉素，對革蘭陽性菌屬有較強的抗菌作用，而對革蘭陰性菌屬除淋病 淋病奈瑟菌外，作用較小。敏感菌一般對青霉素不易產生抗藥性，但對金黃色葡萄球菌卻屬例外。青霉素與磺胺化合物聯合使用，對糞腸球菌和厭氧鏈球菌感染可增加療效。用法：肌肉注射40萬～80萬U，2～4次／日。重癥尿路感染伴菌血癥，需用大劑量靜脈滴注，用量可達600萬～1000萬U／日。大劑量時宜用青霉素鈉鹽。用藥前必須做青霉素皮試，皮試陽性者忌用。

（2）鄰氯青霉素：屬半合成青霉素中的耐青霉素酶青霉素，主要用于抗藥性金黃色葡萄球菌的嚴重感染。口服、肌肉注射或靜脈滴注，0．5～0．75g／次，2～4次／日。對青霉類藥物過敏者忌用。

（3）氨芐青霉素：屬半合成青霉素中的廣譜青霉素，對大腸、變形和腸球菌等作用較強，對綠膿和產氣無效，能耐酸但不耐酶。口服，0．25～1.0g／次，一日4次；肌肉注射0．5～1g／次，4次／日；靜脈注射，2～6g／日。對青霉素過敏者忌用。

（4）羥氨芐青霉素：屬廣譜青霉素，作用比氨芐青霉素強。口服0．25～0．5g／次，3～4次／日。對青霉素過敏者忌用。（5）氧哌嗪青霉素：屬廣譜青霉素，作用比氨芐青霉素、羧芐青霉素和磺芐青霉素強，而毒性比氨基甙類低。主要用于綠膿感染。肌肉注射或靜脈滴注4～12g/日。對青霉素過敏者忌用。

2．頭孢菌素類

（1）頭孢立新（先鋒霉素Ⅳ）：屬第一代頭孢菌素，廣譜抗生素，主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染及一些革蘭陰性引起的感染。口服，0．25～0．5／次，4次／日。腎功能損害者慎用，對頭孢菌素過敏者忌用。

（2）頭孢環己烯胺（先鋒霉素Ⅵ）；屬第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用較弱，對耐藥金黃色葡萄球菌和耐其他廣譜抗生素的肺炎有殺菌作用，主要于泌尿道感染。口服，2～4g／日，分4次；肌肉注射或靜脈滴注，2～4g／日。對青霉素和頭孢菌素過敏者忌用。

（3）頭孢甲氧噻吩：屬第二代頭孢菌素，有高度抗β內酰胺酶的性質，對厭氧菌作用良好，主要用尿路感染和敗血癥。肌肉注射或靜脈滴注，1～2g／次，3～4次／日。對青霉素及頭孢菌素過敏者忌用。

（4）頭孢呋肟：屬第二代頭孢菌素，對β內酰胺酶穩定，廣譜，尤其適用于尿路感染。肌肉注射，成人0．75g／次，3次／日。妊娠早期慎用，腎功能不全者減量，青霉素過敏者忌用。（5）頭孢氨噻肟：第三代頭孢菌素，作用比其他頭孢菌素強。肌肉注射或靜脈滴注，2～6g／日。腎功能損害者應減量，對頭孢菌素過敏者忌用。

（6）頭孢哌羥苯唑（先鋒必素）：屬第三代頭孢菌素，本品是腎衰時唯一不需調整劑量的頭孢菌素。有抗綠膿作用。肌肉注射或靜脈滴注，2～4g／日，分2次。對6個月以內嬰兒不用，孕婦及哺乳期最好不用，過敏者忌用。

（7）氨噻三嗪頭孢菌素：屬第三代頭孢菌素，廣譜長效，半衰期8～12．5小時，對β內酰胺酶穩定，為治療淋病的首選藥。肌肉注射或靜脈滴注，1～2g／日，一次給予。對本品過敏者忌用。

（8）氧雜頭霉素（羥羧氧酰胺菌素）：屬第三代頭孢菌素，對多數產生β內酰胺酶的革蘭陰性，包括耐氨基甙及耐頭孢類的均有抗菌作用。本品主要以原型由腎排出，尤宜用于尿路感染。靜脈滴注，1～2g／日。對本品過敏者忌用。（9）頭孢噻甲羧肟：屬第三代頭孢菌素，對多種β內酰胺酶有抵抗力，對革蘭陰性和陽性菌有效，用于急性腎盂腎炎等尿路感染。本品為第三代頭孢菌素中最強有力的抗綠膿藥物。肌肉注射或靜脈滴注，1～2g／日，分2～3次。對頭孢菌素過敏者忌用。

3．氨基甙類

（1）硫酸鏈霉素：主要用于多種革蘭陰性及某些革蘭陽性菌感染。肌肉注射，0．75～1g／日，分1～2次。

（2）卡那霉素：對多種革蘭陰性菌（除綠膿外）和金黃色葡萄球菌有很強的抗菌作用。肌肉注射，0．25～0．5g／次，2～3次／日。

（3）慶大霉素：廣譜，特別對綠膿及耐藥的金黃色葡萄球菌有效。肌肉注射，8萬U／次，每8小時1次；靜

脈滴注，12萬～24萬單位／日。

（4）丁胺卡那霉素：對卡那霉素和慶大霉素耐藥的菌株仍有效。肌肉注射或靜脈滴注，0．5g／次，2次／日。

（5）西梭霉素：作用比慶大霉素強2倍。肌肉注射，每日3mg／kg，分3次。

4．大環內酯類和其他抗生素

（1）紅霉素：抗菌譜與青霉素相似，主要用于青霉素耐藥和過敏的病例。口服，0．25～0．5g／次