劉東漢　蘭州大學第一醫院　劉維忠　甘肅省衛生廳　劉倍吟　劉倍均　甘肅中醫學院

2010年9月20日八診：患者服藥后腹脹有所緩解，矢氣覺舒，無明顯口苦，仍口干，失眠，有食欲，大便已成形，一日行3次，每天尿量約400ml左右，呈絮狀。舌體淡胖，邊有齒痕，苔薄黃，尺脈弦。處方：柴胡10克，當歸20克，炒白芍20克，炒白術30克，木香10克，厚樸10克，焦枳實10克，制半夏10克，陳皮10克，生姜10克，生黃芪40克，茯苓30克，豬苓30克，澤瀉20克，車前子20克，肉桂3克，夜交藤30克，炒酸棗仁30克，紅參20克。3劑，煎服法同前。

按：《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”胃腑通心，心主神志，痰熱擾心，心神不安則失眠，以溫膽湯分消走泄法通利三焦祛痰濕，且有“魂不藏于肝”之說，故以酸棗仁酸斂補肝、以夜交藤交通心腎；柴胡疏肝和胃，通利三焦則氣必行；以紅參、黃芪、甘草補肺氣。《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液。”故以肉桂溫腎陽主氣化，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子滲濕利水消腫；當歸、白芍活血化瘀。

2010年9月24日九診：患者自覺腹脹較前緩解，打呃、矢氣覺舒，腹部叩診仍呈鼓音。23日發熱，體溫最高達38．0℃，給予物理降溫，體溫波動于37．5℃左右，少汗，精神可，口苦，口干不欲飲，夜間睡眠改善，可持續2小時。全天尿量約830ml，大便成形，1日行5~6次。舌體淡胖，邊有齒痕，苔薄黃，脈浮弦。處方：柴胡10克，黃芩10克，制半夏10克，厚樸10克，西洋參20克，陳皮10克，茯苓30克，竹茹10克，肉桂2克，當歸10克，赤芍20克，木香10克，豆蔻10克，豬苓30克，澤瀉20克，車前子20克，炒白術20克。3劑，煎服法同前。

按：《傷寒論》第263條、96條分別為少陽病經證、腑證，然少陽病易經腑同病，易氣郁化火，仍可以小柴胡湯一方統一治療。治療時“有是證用是藥”，隨證加減，全方未必悉具，取小柴胡湯之意；虛性腹脹，仍以厚樸、半夏寬中消滿，西洋參益氣生津扶正，體現“三補七消”之法；睡眠改善，繼以法半夏、陳皮、茯苓、竹茹運脾除濕、清痰熱，效溫膽湯之法，正如古人謂“用古方治今病，全憑加減”；《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求其本。”腎主水與命門之火同居，仍以少許肉桂益火源、消陰翳、主氣化，使濁者自出，清者自升。白術、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾滲濕，利水消腫；豆蔻分清降濁，消除蛋白尿；氣津并行，氣行則水行，以木香行氣利水；氣血并行，仍以當歸、白芍活血化瘀。全方三方并用，主次分明，各司其職，共同調節人體氣血津液的盈虛通滯狀態。

2010年9月29日十診：服藥后患者自覺腹脹明顯緩解，叩診無明顯鼓音，無口苦，仍有口干，體溫波動于37．0℃左右。27日患者停血液濾過治療，全天小便量約2600ml，色淡黃，無絮狀，夜間睡眠持續約4小時，多夢，精神好轉，飲食尚可。但患者28日出現腹瀉，一日行9次，大便呈棕褐色，約850ml，小便量2275ml，行尿常規示：蛋白1+，潛血1+。舌尖紅，舌體胖大，邊有齒痕，舌質微瘀，苔中白膩，脈芤。處方：茯苓30克，炒白術60克，豆蔻10克，炮姜10克，焦黃連3克，車前子10克，肉桂6克，生焦山楂各20克，生黃芪30克，當歸20克，炒白芍10克，升麻10克，柴胡3克，炒薏苡仁30克，五味子10克，香附10克，生甘草10克。3劑，煎服法同前。

按：李東垣《脾胃論》中論及“谷氣下陷，陰火相乘”及甘溫除熱法，此腹脹、腹瀉、低熱均由脾胃之氣不足引起，故以補中益氣湯益脾胃之氣，升提下陷陽氣，方中重用炒白術旨在健脾燥濕益氣，伍生黃芪增利水之功，水唯畏土，利小便以實大便。患者脈芤，提示精氣不足，陰不制陽，陰火上乘，故以肉桂引火歸元、益火源消陰翳。脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，表現在睡眠不實，有夢，舌尖紅，故以少量焦黃連清心火，不宜量大，因黃連苦寒易傷脾胃之氣。氣不足便是寒，以豆蔻、炮姜溫脾胃之寒。氣不利則滿，以香附行氣，補而不滯。五味子斂氣生津止渴。車前子、薏苡仁利小便，所謂“治濕不利小便非其治也”。氣虛易氣滯，氣滯則血瘀，且舌質微瘀，故以當歸、炒白芍活血化瘀。