范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”汗出是臨床上常見的癥狀，反映著人體陰陽的盛衰和病邪的性質，在《傷寒論》中對辨汗之法有著非常詳盡的論述，尤其是對“但頭汗出”論述非常典型。筆者認為，《傷寒論》中導致“但頭汗出”的機理有4個，即熱與有形之邪相結、誤用下法導致變證、火劫傷津而熱迫津泄、少陽陽微結。

熱與有形之邪相結

熱與水相結，結于胸脅，形成熱實結胸證

因陽熱內陷與體內水飲相結而致結胸，水熱互結，熱在其中不能向外透發，而向上蒸騰，故見但頭汗出而身體無汗。癥見136條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。”治以大陷胸湯瀉熱逐水并行，使邪氣去，則正氣復。

熱與血相結，結于血室，形成熱入血室證

因陽明熱盛，侵入血室，邪熱迫血妄行而見“下血”之主癥。邪熱趁血室空虛之機，與血搏結，致氣機不通，血熱不得外越而薰蒸于上，故見“但頭汗出”。癥見216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”刺期門可利肝氣，瀉肝熱，使氣機通，血脈和，則汗出邪達而病愈。

熱與濕相結，熏蒸肝膽，形成濕熱發黃證

熱為陽邪，欲外越而從汗出，但熱為濕郁不能宣泄外達而蘊結于里，三焦氣化失司，濕熱熏蒸，故“但頭汗出”。癥見236條：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”

誤用下法導致變證

誤用下法導致結胸或濕熱發黃

若誤下后結胸，則熱與體內有形痰水相結；若不結胸，則熱為濕郁而不得外泄，濕熱熏蒸，二者皆可致但頭汗出。癥見134條：“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發黃。”

誤用下法導致水熱互結

邪熱與體內之水飲郁結與里，不能外達而上沖則見“但頭汗出”。癥見147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”予柴胡桂枝干姜湯和解樞機，溫化水飲，氣機得以宣通，表里調和，周身汗出，邪去病解，陽氣暢達而愈。

誤用下法導致陽氣浮越

若里未成實，誤用苦寒瀉下，必傷伐無辜，使陰液竭于下，陽氣無所依附而脫于上，故見“額上生汗”。癥見219條：“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”

誤用下法導致熱郁胸膈

誤用下法，必然損傷胃氣而致胃中空虛，邪氣乘虛而入，無形之熱歸并于胸膈之間，郁熱上蒸，故“但頭汗出”。癥見228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”以梔子豉湯清宣胸膈之郁熱則諸證自除。

火劫傷津而熱迫津泄

陽熱蒸迫，津液外泄，本應周身汗出，然火劫使津液虧虛，則陰不斂陽而陽熱攻于上而出現“但頭汗出”。癥見200條：“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。”111條：“太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還，腹滿微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”

少陽陽微結

少陽主疏泄，三焦為全身氣機之通道，今少陽樞機不利，陽氣郁于里，不能宣發，但蒸于上，故“但頭汗出”。癥見148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。”宜小柴胡湯以和解樞機，宣通內外，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，周身濈然汗出而解，則表里諸證悉除。

通過對上述出現“但頭汗出”條文的分析可以看出，“但頭汗出”只出現在三陽經病，而未涉及三陰經病，且“但頭汗出”的主要病機正如葉天士所云：“頭者諸陽之會，邪搏諸陽，津液上湊，則汗出于頭也。”同時需要注意與正常情況下“但頭汗出”相區別，如蒸籠頭病證名，指小兒睡覺時頭部出汗，而無其他癥狀者；正常健康人在進辛辣食物或熱食時亦見頭汗出，均屬生理現象。在臨床上做到仔細觀察，見微知著對提高臨床療效大有裨益。