湖南省衛生廳 湖南省教育廳

關于對汝城二中因飲用水污染導致187名師生

急性胃腸炎事件的通報 湘衛法監發[2003]37號

各市州衛生局、教育局，省衛生監督所，省部屬高等院校：

2003年9月8日至15日，汝城二中因飲用水污染導致187名師生發生急性胃腸炎，省衛生廳、省教育廳對此十分重視。9月17日，省衛生廳、省教育廳經研究，決定由省衛生監督所會同郴州市衛生局、郴州市衛生監督所、郴州市教育局組成聯合調查組，赴汝城縣對這次飲用水中毒事件發生情況及原因進行了調查。現將有關情況通報如下。

一、事件發生經過

9月8日，汝城縣二中校醫何玉芳在接診時發現9名學生出現不同程度的嘔吐、腹瀉、腹痛等相同癥狀。9月9日早餐后，校醫何玉芳將學生發病情況報告了校政務處、總務處。政務處電話通知各年級提醒學生不要吃中秋月餅和注意飲食衛生，但沒有向有關部門報告，當日腹瀉人數增加至14人。9月10日，又出現腹瀉病人16人。9月11日腹瀉人數繼續增加，到晚20：30統計腹瀉師生已達34人。9月12日腹瀉師生增加到52人，并有1人因病情危急送往縣人民醫院救治。至9月12日18時許，學生家長打電話告知校方學生病情危急，校長朱洪芳、副校長谷財有才趕往醫院了解情況，19:45學校才將學生腹瀉情況報告縣教育局和縣衛生防疫站，至20:00發病人數已經增至79人。9月13日汝城縣衛生防疫站向縣衛生局報告，9月14日汝城縣衛生局向郴州市衛生局和郴州市疾病預防控制中心報告，9月15日郴州市衛生局向省衛生廳報告。截止9月15日，共發生腹瀉、腹痛、發熱、嘔吐病人187人（其中教職工4人，住院治療3人），未出現死亡病例。9月16日沒有病例報告，教學秩序恢復正常。

二、發病原因分析

縣衛生防疫站9月12日19:45接到報告后，立即組織人員赴醫院和學校了解情況，開展流行病學調查，對學校食堂、小賣部、食用油及飲用水進行了全面檢查，并對可疑食品、井水進行了采樣檢驗，經現場勘察，該校有3口水井，基建毀壞1口，還有2口在用水井，其中靠清風巖口水井供學生使用，學校將井水抽取后送至無任何消毒設施和消毒措施的儲水池中供學生飲用。清風巖口水井東、西、北面25米范圍內有污水排放溝排放污水，其中還有一條化糞池排污管，排污溝離水井最近處3米左右。經查實，井水受污染原因是排污管破裂，使其糞水污物通過北向排污溝排向東向排污溝，加之農民因抗旱需要堵塞了東向排污溝出口，使污水倒流、潴積、經地下滲透至井內而導致井水污染。9月14日，井水水樣檢驗結果報告顯示：細菌總數每毫升3.2×103個，大腸菌群每升2.3×103個，分別超過國家生活飲用水衛生標準30多倍和760多倍。根據流行病學調查和井水水樣檢驗結果，結合臨床表現，調查組認為汝城二中群體性發病是學校自備水源污染所致的群體性急性胃腸炎（致病性大腸桿菌）。

三、存在的主要問題

汝城二中飲用水污染導致師生群體性急性胃腸炎事件的發生，暴露了學校存在較為嚴重的食品衛生、飲水衛生安全問題。主要表現在幾個方面：

1、法制觀念淡薄，忽視食品衛生和飲水衛生安全。汝城二中從學校領導到具體管理人員平時不重視國家學校衛生法律法規的學習，這次發生數例同樣癥狀的病人后，學校領導沒有引起高度重視，沒有認真履行傳染病疫情報告職責，沒有按照《傳染病防治法》及其實施辦法、《突發公共衛生事件應急條例》的要求及時上報衛生行政部門和疾病控制機構。長期以來，該校飲用井水從未消毒，水塔儲水池從未清洗消毒，也沒有向學生供應足量的開水；學校小賣部大部分食品、飲料屬“三無”產品，學生食堂采購的定型包裝食品都未索證；該校還違反國家有關法律法規，擅自聘用未取得國家執業醫師資格的校醫從事醫療保健工作。

2、緩報中毒事故，導致中毒事故事態進一步擴大。該校9月8日發生首發病例到9月12日晚7：45的5天時間內，腹瀉病人累計79例，如果不是學生家長告知校方，事態仍可能進一步擴大。學校領導沒有突發事件報告的意識，當學校校醫向有關負責人報告后，有關負責人仍未引起重視，抱有僥幸心理，擅自決定由學校自行處理，導致腹瀉病人迅速增加，事件進一步擴大。

3、汝城縣衛生防疫站在接到報告后，雖然立即組織有關人員進行流行病學調查和現場采樣，并采取了有效措施控制事態，但沒有按照《偉染病防治法》及其實施辦法、《突發公共衛生事件應急條例》等法律法規的規定及時報告衛生行政部門和上級疾病預防控制機構，而是采取了先查清原因再報告的不規范做法。汝城縣衛生局也沒有按規定及時上報。

四、處理意見

按照《傳染病防治法》、《食品衛生法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《生活飲用水衛生監督管理辦法》等有關法律法規的規定，對汝城二中因飲用水所致的群體性急性胃腸炎事件提出如下處理意見。

1、責成汝城縣教育局按照相關的法律法規規定和干部管理權限，對緩報突發公共衛生事件的汝城二中校長及相關部門負責人按照不同情節給予行政處分，并將處理結果報省衛生廳、省教育廳。

2、責成汝城縣衛生局按照相關法律法規對汝城二中因飲用水污染所致的群體性急性胃腸炎事件實施行政處罰，并將結果報省衛生廳、省教育廳。

3、立即停止校醫何玉芳的非法執業行為，并對全縣校醫執業情況進行清理整頓。

4、對汝城縣衛生局和縣衛生防疫站遲報公共衛生突發事件的行為，全省通報批評。

希望全省各級教育部門、衛生部門充分吸取這次事件的教訓，高度重視學校食品衛生、飲水衛生安全，防止食物中毒和飲用水污染等突發公共衛生事件的再度發生，對轄區的學校進行一次全面徹底的檢查，發現問題及時整改，對瞞報、緩報、漏報突發公共衛生事件的行為，依照有關法律法規嚴肅查處，決不姑息。

湖南省衛生廳 湖南省教育廳

二○○三年十一月三日