治療首在辨證用藥須分緩急 ——周仲瑛教授診治慢性肝炎經(jīng)驗

2004年07月02日

周仲瑛，男，1928年生，漢族，江蘇如東人。出身于中醫(yī)世家。1947年畢業(yè)于上海中國醫(yī)學(xué)院中醫(yī)師進(jìn)修班；1955年入南京中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校進(jìn)修，次年畢業(yè)，留附屬醫(yī)院工作，曾任副院長；1983～1991年任南京中醫(yī)學(xué)院院長。現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，為全國著名中醫(yī)學(xué)家、名老中醫(yī)，享受政府特殊津貼。

周仲瑛長期從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)、教、研工作，先后承擔(dān)國家級、省部級課題22項，獲省部級以上獎勵8項，其中“中醫(yī)藥治療流行性出血熱的研究”曾獲國家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步一等獎。主編教材、專著20余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，并培養(yǎng)博士研究生、博士后30余名。

慢性肝炎（CH）主要由乙型或丙型肝炎轉(zhuǎn)化而來，該病嚴(yán)重地影響著患者的生命健康。周仲瑛教授認(rèn)為，濕熱疫毒是本病的始動因素，貫穿著疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的全過程；濕熱疫毒之邪侵犯人體后，邪毒力量的強弱與感邪后是否發(fā)病、病情的輕重亦有直接關(guān)系；在本病發(fā)生、發(fā)展過程中，產(chǎn)生的一些病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血等，也會導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。因此，治療本病首在辨證。

識病性把握病理演變趨勢

周仲瑛認(rèn)為，認(rèn)識CH的病理性質(zhì)，即熱從火化還是濕從寒化，是臨床把握CH病理演變趨勢的關(guān)鍵。

濕熱疫毒之邪侵犯機體，郁久化火或素體陽盛，感邪后熱從火化，從氣分迅速內(nèi)傳營血，致血分瘀熱火毒熾盛，充斥上下。一則內(nèi)陷心包，熱極動風(fēng)，上擾神竅，可見神昏、痙厥之變，相當(dāng)于肝性腦病之見癥，是慢性重型肝炎的重要臨床表現(xiàn)。二則肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，血分瘀熱深重，內(nèi)陷厥陰，化火動風(fēng)，甚或耗傷陰血，筋脈失養(yǎng)，可見四肢抽搐或僵硬、強直等癥，也是慢性重型肝炎的常見證候。三則熱毒瘀結(jié)于血分，易耗血動血，或熱盛迫血妄行，或瘀熱相搏，瘀熱相互為患，阻滯搏結(jié)，絡(luò)傷血溢，發(fā)生各個部位的出血。這種熱從火化的特點，往往成為CH急性發(fā)作或引起慢性活動性肝炎甚至慢性重型肝炎的直接或間接原因。

素體陽氣不足，濕熱疫毒之邪侵害人體后，可從寒化。為濕所困，陽氣生成不足或不能升發(fā)，或肝炎病久，過用清利之品，均可耗傷陽氣。若陽氣虛損，不能宣達(dá)于外，可見四肢肌膚清冷；中陽不足，運化無力，可見腹脹、大便溏薄或完谷不化，或水濕不行，停聚為痰飲；腎陽不振，氣化無權(quán)，可致水濕內(nèi)聚，或泛溢肌膚，出現(xiàn)痰飲或水腫證候，或命門火衰，可見陽萎、五更泄瀉等證，甚則腎陽衰憊，氣化不及州都，導(dǎo)致癃閉發(fā)生。慢肝久病，多可見上述陽氣耗傷之證候。

察虛實辨別邪正消長盛衰

周仲瑛認(rèn)為，在病毒性肝炎（VH）發(fā)生發(fā)展的過程中，病理性質(zhì)以邪實為主，但在CH，由于濕熱疫毒之邪久羈，病程較長，邪毒留戀，正氣漸傷，熱傷陰、血，濕耗氣、陽，病理性質(zhì)多有邪實正虛錯雜的特征。

邪戀正傷，肝脾受損，氣血虧乏，可見氣短乏力，面色不華，脅肋隱痛不已。病久及腎，則可出現(xiàn)腎陰虛或脾腎陽虛的證候。肝炎病久，濕熱疫毒之邪纏綿難凈，病情遷延不愈，肝脾受損，臟腑失和，氣機阻滯，脈絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)停；或疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生痰濁等致病因素，與氣血搏結(jié)；或脾腎陽虛，水濕不化，或為寒濕所侵，氣因寒遏，濕痰內(nèi)聚，脈絡(luò)不暢，陰血凝聚，日久留著脅下，形成癥積，面頸胸臂出現(xiàn)紅絲赤縷，兩手掌魚際殷紅等。正虛較著，難以抗邪，濕熱瘀毒痰濁等膠著不解，病情反復(fù)波動，則預(yù)后較差。

由VH導(dǎo)致的癥積，臨床以乙型、丙型、丁型肝炎為多見，其病機演變與正氣的強弱有關(guān)。病初以邪實為主，隨著病情的發(fā)展，正氣漸傷，臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜，后期病情惡化，正氣消殘，多表現(xiàn)正虛邪實的證候。慢肝癥積既成，往往使原有病情進(jìn)一步加重，或與濕熱疫毒糾結(jié)，發(fā)為黃疸；或阻滯脈絡(luò)，致血不循經(jīng)而發(fā)生出血；或影響津液代謝，致三焦決瀆不利，血瘀絡(luò)阻，水濕內(nèi)聚，轉(zhuǎn)為鼓脹。而病情的加重，會更加消耗人體正氣，使病情更為嚴(yán)重。

明臟腑確定階段病機要領(lǐng)

周仲瑛強調(diào)，濕熱疫毒之邪侵犯人體，由于機體臟腑功能的陰陽偏盛以及邪毒性質(zhì)的強弱不同，可以導(dǎo)致人體各個臟腑受到損害。而且，由于患者的體質(zhì)不同和病邪性質(zhì)的偏盛而有不同的發(fā)展趨勢。因此，辨明疾病不同階段侵犯的臟腑至關(guān)重要。

濕熱疫毒之邪侵害機體，首先導(dǎo)致脾胃受損，健運失司，濕濁不化，阻滯氣機，既可化熱而出現(xiàn)濕熱蘊結(jié)證候，又可由于患者素體陽虛或久病濕從寒化而出現(xiàn)寒濕困脾的病證。肝脾同病，肝氣郁滯，血氣凝聚，脈道不暢，可出現(xiàn)肝脾血瘀證候。脾失健運，清陽不升，水谷之精微不能輸布，濁陰不降，津液之代謝產(chǎn)物不能轉(zhuǎn)輸排泄至體外，遷延日久，肝脾俱虛，累及腎臟亦虛。腎陽虛，不僅氣化不行，而且不能溫養(yǎng)脾土，使脾陽愈虛，表現(xiàn)為脾腎陽虛；腎陰虛，水不涵木，肝木失其滋榮，或素體陰虛，濕熱疫毒之邪蘊久耗傷真陰，亦可出現(xiàn)肝腎陰虛。由于濕熱疫毒之邪久羈體內(nèi)，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，彼此相互影響，終致氣滯、血瘀、水停腹中，而成臌脹之患。

總之，導(dǎo)致肝炎發(fā)生的濕熱疫毒之邪，雖侵犯的是脾胃肝膽，然病久亦可累及于腎，出現(xiàn)肝腎陰虛或脾腎陽虛等見證，與濕熱疫毒之邪兼夾為病，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。若濕熱疫毒深重，內(nèi)陷心包，蒙蔽心竅，則可出現(xiàn)神志方面的臨床癥狀；肝炎日久，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，或情志失調(diào)，心肝火旺，或陰血不足，虛火內(nèi)熾，均可出現(xiàn)心主神明的功能改變。

分緩急確定辨證論治原則

周仲瑛認(rèn)為，在CH的發(fā)生發(fā)展過程中，病情表現(xiàn)亦有標(biāo)本主次的不同，治療上應(yīng)有先后緩急的區(qū)別，才能有的放矢。

邪毒蟄伏體內(nèi)，由于機體陰陽的偏盛偏衰，邪毒或從寒化，或從熱化，或阻滯氣機，或彌漫三焦，或產(chǎn)生諸多病理因素，終可耗傷人體的氣血陰陽，導(dǎo)致正氣不足，進(jìn)而發(fā)病。治療應(yīng)根據(jù)“緩則治其本”的原則，調(diào)養(yǎng)正氣，兼以祛邪，可避免其發(fā)病，或帶“毒”延年。在扶助機體正氣時，應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)重于溫補，且以養(yǎng)陰為主，補氣為次。

CH的急性發(fā)作，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，一方面調(diào)養(yǎng)肝脾，匡正以祛邪；另一方面清化濕熱瘀毒，祛邪以扶正，宜扶正與解毒兩法復(fù)合應(yīng)用，標(biāo)本兼治。臨證應(yīng)辨明濕、熱、毒、痰、瘀以及氣虛、血虛、陰虛、陽虛等的主次與兼夾，分別臟腑而治之。

癥積形成后，或變生黃疸，或?qū)е鲁鲅蜣D(zhuǎn)為臌脹，證候表現(xiàn)極為復(fù)雜。一方面須根據(jù)癥積形成的不同階段，分別予攻伐、攻補兼施、補虛培本等法治療。另一方面，對于癥積的變證，須權(quán)衡其緩急：黃疸一時難以消退但無危象者宜緩圖；出血（尤其是大出血）者，常危及患者生命，當(dāng)以止血為先；臌脹者，應(yīng)察其二便是否通利、神志是否清醒等，若病情危急，以挽救生命為先，若無危象，則仍應(yīng)緩治其本。

周仲瑛指出，濕熱瘀毒為CH病變的主要環(huán)節(jié)，治療當(dāng)以清熱祛濕為基本治法。臨證時當(dāng)同中求異，針對濕與熱的主次及動態(tài)變化，選藥組方則應(yīng)從藥味的多寡、藥量的輕重等方面加以調(diào)配。熱重于濕者，當(dāng)清熱解毒，兼以祛濕；濕重于熱者，當(dāng)利濕化濁，佐以清熱；濕熱并重者，又當(dāng)兩顧；兼有寒象者，可配合溫化；與其他病理因素并存者，在清熱祛濕的同時，予以兼治。