關鍵詞：《醫學求是》清代 吳達 血證 文獻研究

摘要：《醫學求是》一書認為“脾升胃降”是維持人體正常生理活動的基礎，血證的病理變化關鍵在于“脾土濕郁，胃氣不降”。吳氏以維護“脾氣升舉，胃氣降行”為治療原則，以“滲脾、降胃、達木、斂金”為治療大法，以“淡以滲其脾濕，辛以降其胃濁，疏肝木以清風，逐瘀滯以通絡”為組方原則，并列舉了不同血證的用藥經驗。

《醫學求是》一書是清末醫家吳達所著，吳氏治學主張溯本窮源，旁搜博采，并能不隨習俗，力辟時弊。其中，針對當時血證治療“不求其原，而但止其血，不明剛柔互進之法，純用滋陰，漸至痰凝血瘀，一發難收”的流俗，吳氏“窮究其理，力返時趨”，“而必探其原”，“出治斯證，無不應手奏效”，在《血證求原論》中詳盡地闡發了其血證治療思想，并在《吐血證解》，及所附醫案作了進一步的論述。本文試從五個方面加以總結，以期對臨床實踐有所啟示。

生理常態

吳氏認為“人身之陰陽，以太陰、陽明為主”，“人以中氣為主，脾胃居中，水火金木賴以運行，脾升則化木火，胃降則化金水，乃四象之父母也”，“中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋；中氣敗，則脾郁而胃逆，四象失其行矣”，“中氣為升降之原，脾胃為升降之樞紐”，說明只有在脾胃升降運化正常時，其他四臟才能生克制化得其常度，人體才能維持動態平衡。而作為醫者，只有充分領悟脾胃升降運化的機理，才能辨清血證的病理變化，“茍悟其理，則臨證時自能辨其陰陽之偏勝、升降之失和、臟腑之燥濕，而施治法焉”。

病理變化

基于上述觀點，吳氏詳細剖析了血證的病理變化過程。

吳氏認為驟發吐血“系勞倦傷中，或憂思郁結，脾陽受困，土郁則木郁，木以疏泄為性，愈郁而愈欲疏泄，則一旦怒發而上沖”；或“色欲過度而患此者，腎精既竭，坎陽日衰，水反侮土，肝木失水土之溫養而枯燥，然木雖枯燥而性仍疏泄，且燥則更易生風，值風木司令之時，或逢君相之令，風煽其火，火不能藏，則血因而上溢”。而久咳痰中見血，或痰后大吐者，“亦因脾土濕郁，濕傳肺位，胃失下行之政，木亦被郁，而欲行其疏泄”，以致痰血并見。至于衄血一證，吳氏針對“衄血由于肺氣之不斂”之說，闡述了肺氣不斂是由于“胃氣之不得下行”，而胃氣之不得下行，“又患在脾氣之不得上升也”，從而揭示了病變的實質。再有“便血、溺血等證，亦由木郁而風泄，庚金之燥令不行，則風泄于大腸，壬水之氣化不斂，則風泄于小便?！?/p>

由此可見，吳氏認為血證的病理變化關鍵在于脾土濕郁，胃氣不降，并伴有肝失疏泄，肺氣不斂。

治則治法

針對以上病機分析，吳氏以維護“脾氣升舉，胃氣降行”為治療原則，意在使“脾氣升舉，胃氣降行，中土既旺，四象得以輪旋，脈絡宣通”，以使血循經而行。同時確立了“滲脾(燥脾)、降胃、達木、斂金”的治療大法。對具體病證，也提出了相應的治法，如“吐血、衄血，降其上熱，溫其下寒；便血、溺血，清其下熱，理其中土”。

組方選藥

吳氏提出了“遇誤治未深之癥，每用淡以滲其脾濕，辛以降其胃濁，疏肝木以清風，逐瘀滯以通絡”的組方原則。

至于具體藥物，治吐血驟發，常用白芍培肝之體，麥冬養胃之陰，丹皮舒肝逐瘀而平木，牡蠣、五味、柏葉以斂肺金，半夏以降胃逆，又重用炙草以和中。其去血多而氣脫者，可加人參、黃芪；如火甚而氣粗，不用黃芪，而佐以元參、川貝之類，必用茯苓以滲其土濕；血之紫瘀者，加干姜溫之，桃仁逐之；脘悶少納者，用砂仁疏之。

治因色欲過度而致吐血者，用當歸、首烏、阿膠等，培其肝血之源，而砂仁、半夏、干姜亦不可缺。若大吐后，血去氣衰而見寒栗，川椒、附子亦當暫用。惟偶吐鮮血而上熱者，不用砂仁、干姜之類，重以養陰逐瘀、燥土和中，惟降逆以半夏為主，胃氣下行，上郁之火亦將解散。

治久咳痰中見血，或痰后大吐者，用桂枝宣通肝絡，以白芍佐之，用丹皮以逐瘀，茯苓以滲濕，人參、甘草、干姜以培土溫中，牡蠣、柏葉以斂肺氣，必重用半夏以降胃逆，少加五味。或用茯苓、白術燥脾，杏仁、陳皮潤肺利氣；上有浮火爍肺，用淡芩清之，再用前胡開少陽相火下藏之路。

治衄血證，除用川貝、白芍、麥冬、半夏外，尤其重視斂肺疏肝藥如丹皮、柏葉、五味的應用。

從上述組方選藥情況看，吳氏“必重用茯苓滲其土濕”、“必用半夏以降胃逆”，也充分體現了其重視維護脾升胃降的治療思想。

時弊之誤

吳氏所處時代，醫家一見血證，“非清肺、養胃，即補腎、涼肝。服之血非不止，以為藥之效也。多方調理，不外滋陰”，結果往往是“久之旋止旋發”，“而證情遂不可為”；同樣，“病者亦惟恐其虛，喜進滋補，不知愈補愈虛，漸成損證”。醫患雙方“醫者應其前言，病者益深后患，從此加以憂思，則脾氣尤為郁結”，最終“證鮮有不敗者矣”。吳氏痛心于流弊積習為害之深，“窮究其理”、“必探其原”，在文中一再分析了其危害。如吳氏在醫案“劉佑年時邪誤成咳血證”中所說：“世以滋陰降火、涼血止血求效于目前，豈知血去中虛，氣機不運，陰凝之藥積于中宮，致離經背道之血瘀結于絡，絡不得流行，一旦崩決，血之上溢也更甚?！?/p>

小結

應該說明的是，吳氏并不是一味地施以辛溫之品，而是在辨證施治的基礎上，強調顧護脾陽。其論述中也明確指出“熱者清之，寒者溫之，原治病之不易之法”；只是強調在治療過程中需不忘顧護脾陽，“惟血證而用泄熱之品，萬不可傷其脾陽”。至于辛溫之品應用于血證的顧忌，吳氏也明確指出“吐血之忌干姜、半夏，前人且筆之書，然果能明乎運用之法，又有君臣佐使監制之宜，旋且以之收效，亦何嘗在所必忌乎?惟在得其從逆兼行之用，熟察而詳審之耳”，使后學者再無疑慮。如此，既顧護脾陽之本，又不違辨證施治之大旨。

總之，吳達在《血證求原》篇及相關醫案中，針對一見血證，輒用寒涼止血滋陰的時弊，力主顧護脾陽，從多方面論述了“脾胃為升降之樞紐”的觀點及其重要性，治療上主張維護“脾升胃降”的動態平衡，反復強調“萬不可傷及脾陽”，認為“中氣漸旺，升降順行，自可向愈”。

南京中醫藥大學(江蘇，210029)王九龍