周仲瑛 周學平 南京中醫(yī)藥大學

中醫(yī)病機辨證體系的基本框架

以病理因素為綱，主體證候病機為條目，兼夾病機、復(fù)合病機為主要單元，構(gòu)建中醫(yī)辨證論治新體系。

基本思路

以病機證素為核心

病機證素的主要內(nèi)容是病理因素，病理因素是病變的實質(zhì)，審證求機的核心是推求病理因素，它反映了病機的轉(zhuǎn)化和演變。單一病機證素由單一病理因素演變而來，如風、寒、暑、濕、燥、火、血瘀等。兼夾病機證素是單一病理因素的主次相兼為病；復(fù)合病機證素往往由兩個或兩個以上病理因素復(fù)合，產(chǎn)生質(zhì)變，從而構(gòu)成證候診斷的依據(jù)，論治的基礎(chǔ)。

以臟腑為內(nèi)涵

人體氣血陰陽的生成根源于臟腑，臟腑的機能正常與否影響著氣血陰陽的變化，人體各種疾病出現(xiàn)的氣血陰陽盛衰，均由臟腑病變所致。每一臟腑的體和用，也就是各自的陰和陽，有他不同的特性，故病損的性質(zhì)和相關(guān)臟腑亦各有重點。而陰陽的虛實盛衰，氣機的升降出入失常，又會進一步影響臟腑的功能。因此，臟腑是病變的核心，審證求機首先要明辨病變的臟腑，推求臟腑陰陽的盛衰、虛實，氣機的升降、出入。

以證帶病，病證結(jié)合

不同的病有可能在某個階段出現(xiàn)近似的證，但由于疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律的差異，即便是相同的“證”可因疾病的不同而有各自的特點，因而只有以證帶病，結(jié)合具體疾病審證求機，才能把握疾病的病機演變規(guī)律，使辨證準確，治療具有針對性。臨床上應(yīng)首先把握各系統(tǒng)疾病的病機證素，其次根據(jù)各系統(tǒng)疾病的特征把握具體疾病病機證素，為最終根據(jù)具體疾病的病機演變特點確定各階段證候的病機證素奠定基礎(chǔ)。

基本步驟

在以病機證素為核心辨證論治新體系的框架下，其辨證論治包括以下4個基本步驟。

辨識病機證素

辨識病機證素是根據(jù)特異癥、可見癥和相關(guān)舌脈，識別病理因素及病位、病性。特異癥是指人體內(nèi)在病理變化表現(xiàn)在外的特征性癥狀、體征，是辨識病機證素的主要依據(jù)，即《傷寒論》所云“但見一癥便是，不必悉具”之意。可見癥是指人體內(nèi)在病理變化可能表現(xiàn)的癥狀、體征，可因病而異。相關(guān)舌脈是辨識病機證素與脈癥是否對應(yīng)的參考依據(jù)。

以痹證為例，如風的特異癥為關(guān)節(jié)疼痛游走不定、關(guān)節(jié)怕風；寒的特異癥為關(guān)節(jié)冷痛、遇寒痛增、得熱痛減、關(guān)節(jié)怕冷；濕的特異癥為關(guān)節(jié)疼痛著而不移、關(guān)節(jié)痛陰雨天加重、肢體酸楚沉重。風的可見癥為肢體肌肉疼痛酸楚、惡風、發(fā)熱；寒的可見癥為四肢清冷、關(guān)節(jié)拘痛；濕的可見癥為關(guān)節(jié)漫腫、食欲不振、大便溏。風的舌脈表現(xiàn)為苔薄白，脈浮；寒表現(xiàn)為舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈緊或遲；濕表現(xiàn)為舌苔膩，脈濡緩或細緩。臨床上既可表現(xiàn)與病機一致的脈象，也可表現(xiàn)與病機不相一致的脈象，故又需根據(jù)具體情況舍脈從癥或舍癥從脈。

在明析病理因素的基礎(chǔ)上，確定病位、病性。痹證的病變在肢體關(guān)節(jié)，故臟腑病位主要在肝腎脾（肝主筋、腎主骨、脾主四肢肌肉；關(guān)節(jié)為骨之交接，由筋膜束合而成）。若病初以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主，則病在肌表經(jīng)絡(luò)，病久以關(guān)節(jié)變形、僵痛為主則深入筋骨，病及肝腎；兼有肌肉瘦削，則病及于脾。依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，綜合特異癥、可見癥和相關(guān)舌脈即可判斷病性的陰陽虛實、標本緩急。

根據(jù)病機證素的組合確定證名

病機證素是辨證診斷的基本單元，多為臟腑病機、病理因素之間的兼夾、復(fù)合，如腎虛肝郁、肝郁脾虛、瘀熱相搏、濕熱郁蒸、寒濕痹阻、痰熱內(nèi)蘊、痰濕中阻、風火交織等皆為臨床所常見的兼夾、復(fù)合病機，交叉組合成為證候的名稱。

疾病總是處于不斷的變化之中，臨證需注意病機的動態(tài)演變，圍繞病機之間的兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化、演變規(guī)律進行分析、歸納，根據(jù)各種疾病的不同，明晰病機證素的分類、組合特點，能直接指導臨床的辨證論治，提高臨床療效。如“瘀熱”是多種外感、內(nèi)傷疾病的病變過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)合病理因素，由血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成，臨床表現(xiàn)為“瘀熱相搏證”，而由于疾病的不同又可表現(xiàn)為不同的子證，如中風的瘀熱阻竅證、重癥肝炎的瘀熱發(fā)黃證、急性腎衰的瘀熱水結(jié)證、各種出血性疾病的瘀熱血溢證。再如痹證初起多表現(xiàn)為風濕、風寒濕、風濕熱痹阻（風寒濕痹證、風濕熱痹證等）；三者之間又可轉(zhuǎn)化、兼夾，表現(xiàn)為風寒濕熱痹（寒熱錯雜證）；病久還可表現(xiàn)為痰瘀痹阻、肝腎氣血虧虛（痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證、氣血虧虛證）。

確立治則治法

臨證必須注意病機的動態(tài)變化，在明晰病機證素的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼夾、復(fù)合病機的組合情況，確立相應(yīng)的治則治法，做到辨證準確，法隨證轉(zhuǎn)。如針對“瘀熱”病機（瘀熱相搏證）的治療原則是涼血化瘀；由于疾病的不同，“瘀熱”病機可有不同的兼夾、組合，宜針對性地采用具體的治法，如中風的瘀熱阻竅治予涼血化瘀、通腑泄熱；重型病毒性肝炎的瘀熱發(fā)黃治予涼血化瘀解毒；糖尿病并發(fā)癥的絡(luò)熱血瘀治予清絡(luò)化瘀；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的瘀熱痹阻治予涼血化瘀蠲痹。

選方用藥

即臨證依據(jù)確立的治則治法選方用藥，并隨癥狀的不同加減。如中風的瘀熱阻竅證方選犀角地黃湯、桃核承氣湯，常用藥有大黃、水牛角、生地、桃仁、冰片等。腦出血患者，多有陰傷之征，需加元參、麥冬、石斛、知母；腦神失用昏迷者，可配伍開竅醒神之品，如菖蒲、郁金等。重型病毒性肝炎的瘀熱發(fā)黃證，方選犀角地黃湯、茵陳蒿湯，常用藥有水牛角、茵陳、大黃、生地、赤芍、山梔、丹皮、紫草等。濕熱蘊結(jié)中焦，胸悶脘痞，舌苔黃膩者，加茯苓、豬苓、車前子、虎杖等。腑實壅結(jié)，腹?jié)M脹痛，大便干結(jié)者，應(yīng)通腑泄下，重用生大黃，加入芒硝沖服。

總之，圍繞病機之間的兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化、演變規(guī)律進行探索研究，根據(jù)各種疾病的不同，明晰中醫(yī)病機證候要素的分類、組合特點，揭示病機證候要素發(fā)生、演化、交叉、組合的規(guī)律，從而提煉出中醫(yī)病機新理論，構(gòu)建病機辨證論治新體系，可提高應(yīng)對難治性疾病的臨床能力，達到活化辨證的目的，以促進中醫(yī)學術(shù)的發(fā)展。