高建忠　山西中醫學院第二中醫院

《傷寒論》第28條說：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”對這一條的理解，歷代醫家有去桂、去芍之爭。對于這種問題，在對中醫經典的研習中隨處可見。我們無法起古人于地下一問究竟，于是出現了長期的爭鳴。后世學者往往從不同角度進行解讀，并且多能自圓其說。對于這樣的情況，筆者認為，除了對后世解讀進行正誤判斷、取舍外，還應該有另一種態度，就是接納。對于上述問題，接納去桂、去芍這兩個方證，也許是對該條文最好的解讀。

桂枝去桂加茯苓白術湯，從方藥組成來看，茯苓、白術并用，在《傷寒論》中多是為飲停心下而設。桂枝湯為太陽病中風而設，以桂枝為解肌主藥。芍藥與桂枝相伍，有調和營衛之功。如果去掉桂枝，芍藥與茯苓、白術相伍，該方就不具有治療“太陽中風”功能，而是以治療飲停心下證為主。也就是說，此方證的核心在于“心下滿微痛，小便不利”。由于里飲內停，導致表氣不和，因此伴見“頭項強痛，翕翕發熱，無汗。”

如果是桂枝去芍加茯苓白術湯，則仍然是治療“太陽中風”之方，只是所治療之證已不是單純的桂枝湯證，而是在“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”的基礎上，出現了“心下滿微痛，小便不利”這一兼證，即飲停心下證。這時候治療單用桂枝湯是無效的，需要兼治里邪，即需要“去芍加茯苓白術”。

臨證時，上述兩種證型都可以見到，兩證型都屬表里同病，只是前者重在里飲停滯，后者重在表氣不和。如果不局限于“太陽病”和“水飲”，我們會發現臨床上急性發熱類病變以表里同病最為多見。那么，應該表里先后治療還是表里同時治療呢？如果表里同治，應該側重于治表還是治里呢？還有，里邪是痰、飲、水、濕、氣滯、血瘀、食積、燥屎等等中的哪一種，或是哪幾種？這對辨證治療的精準度提出了更高的要求。

曾治療一位急性扁桃體炎患者，高熱，惡寒，無汗，咽痛，頭身疼痛，大便不行，舌紅苔黃，脈浮數有力。投大青龍湯1劑，汗出而熱不退。轉投白虎湯合大承氣湯1劑，大便瀉下而愈。此案為典型的表里同病，服藥2劑而愈，療效也算快捷，但筆者診后思考，有沒有可能辨證更精細些，用方更到位些，兩步合作一步，1劑而愈呢？這種可能性是存在的。

筆者認為，我們現在讀到的《傷寒論》，不是一個人思想與經驗的體現，而是先圣后賢們共同的杰作。因此，對一名中醫來說，理性接納諸位后賢的思想也應算是對經典的一種學習。對《傷寒論》第28條兩種不同的解讀，也許會讓我們臨證時更具“理性”，面對復雜性病變更善于思考，辨證處方也更精細些。