1政府高度重視和支持循證醫學

為全國人提供高質量的醫療保健服務被認為是21世紀美國政府面臨的挑戰，而要保證高質量的醫療保健服務就需要有臨床科研依據作為基礎。因此，以循證醫學的原則來指導臨床實踐和衛生決策就格外重要。目前循證醫學(evidence based medicine)在美國已成為非常時髦和流行的話題。

有關研究的結果使美國政府意識到，在醫療保健服務的質量上，美國目前存在以下幾方面的問題：醫療保健服務的不足(underuee)、濫用(overuse)、誤用(misusc)和不統一(variation)。為解決這些問題，政府作了各種努力。于70年代初開始建立了各種衛生技術評價機構，對常用的診斷和治療技術進行有效性、安全性和衛生經濟評價，為衛生行政部門的決策和臨床處理病人提供參考意見。

近年來，隨著國際循證醫學運動的迅速發展，政府對循證醫學支持的力度也越來越大。英國有3個Cochranc中心加入了為全世界提供臨床研究依據，使循證醫學成為現實的國際Cochrane協作網。1997年底，在聯邦政府的支持下，由衛生保健政策研究所(AHCPR)組織建立了12個循證實踐中心(evidence based practice center)，其中一個在加拿大。其目的是對國家面臨的重大醫療保健問題提供科學的答案。目前大約有20%以上的美國大學開設了循證醫學課程。

2美國的Cochrarane中心

國際Cochrane協作網的主要作用是在全世界范圍內搜集臨床領域各專業和亞專業所有的臨床研究報告，進行系統評價，以電子出版構和其他形式發表結果，為醫療實踐提供科學依據，使循證醫學成為現實。Cochrane協作網的協作者以感興趣的志愿者為主，自選題目，題目覆蓋面廣，有統一的工作手冊作指導以保證質量。目前全世界共有15個Cochrane中心,美國有3個，分別為舊金山 Cochrane中心，圣安東尼(Cochrane中心和新英格蘭Cochrane中心，建立于1993和1991年間。與其他國家中心不同的是，每個中心重點完成某項特定的任務而不是由一個中心協調全國的Cochrane活動。舊金山Cochranek 心位于加利福尼亞大學舊金山分校，主要負責開發Cochrane系統評價(sylenatic review)發表后反饋評論的軟件和方法，以促進Cochrane系統評價質量的提高。圣安東尼(San Amtonio)Cochrane中心位于德克薩斯洲的圣安東尼市，主要負責發展Cochrane協作網的技術培訓方案和教材的提供。新英格蘭Cochrane中心分為波士頓部和普羅維登斯部(原巴爾地摩Cochrane中心)，分別位于波士頓市的脫夫茨大學和羅德島的普羅維登斯、(Providence)市的布朗大學。新英格蘭Cochrane中心波士頓部又是美國12個循證實踐中心之一，主要負責系統評價/Meta-分析的方法學研究和培訓，并進行系統評價和提供研究依據報告(evidcncc report)/衛生技術評價報告。普羅維登斯部負責Cochranc協作網臨床試驗收集活動的總協調，包括全世界Cochrane協作網成員檢索和擬檢索雜志的登記注冊，檢索出的臨床試驗的登記整理，輸送到Cochrane圖書館(The Cochrane Libray)和Medline進行發表。同時對Meldline中已有的臨床試驗進行再標記以方使讀者對臨床試驗的檢索。

3美國循證實踐中心(evidence based practice center)

為適應美國醫療保健系統和醫療形勢的變化，提高臨床實踐的質量和效果，美國衛生保健政策研究所(AHCPR)于1997年底組織建立了12個循證實踐中心(EPC)，當時提出申請成為EPC的單位共有400家，由美國政府批準了其中的32家。這些中心分別位于芝加哥，達拉謨的杜克大學，普里茅斯，巴爾地摩，波士頓，波特蘭，舊金山圣安東尼，加拿大的麥克瑪斯特大學。這些中心由AHCPR的實踐和衛生技術評價(CPTA)中心具體管理運作。每個EPC已與AHCPR簽訂了五年合同，針對常見、價昂和/或對人民健康有重大意義的臨床課題進行系統評價，提供研究依據報告(cvidcnce report)/衛生技術評價報告，為衛生決策和臨床實踐提供科學依據。與Cochrane中心不同的是，EPC的經費由政府提供，評價課題為官方要求或確認，由政府資助的專職人員進行系統評價，寫報告，評價結果要上交政府部門，并由專業學術雜志和AHCPR的電子出版物或印刷出版物發表。AHCPR還與Cochrane協作網合作使評價結果也可發表在Cochrane協作網的出版物中，使更多的用戶能夠得到。進行一個大的評價課題可獲數十萬英元的資助。

課題的提名過程：AHCPR在雜志Fedcral register上周期性發布通知，邀請提出課題。1997年底以來，各專業學術團體、衛生保健管理組織、雇主、醫療費用付出機構和醫務人員等己提出275個評價課題。AHCPR已從聯邦政府機構得到指定的課題和研究經費。這些聯邦政府機構包括：衛生保62經濟管理局，國立癌癥研究所，疾病控制的預防中心，國

立心、肺、血液研究所，國立衛生研究院(NIII)的替代醫學辦公室和社會保險局等。

評價方法：與系統評價類似，全面收集文獻資料(包括非英語文獻)后根據情況決定是否作Meta-分析，決策分析(decision analysis)，成本或成本—效益分析(cost或cost-effectiveness analysis)。評價方法非常嚴格，定稿前需經多個專家評審和反復修改。EPC還提供方法學培訓。

4衛生政策研究機構

很多大學都有衛生政策研究所(Institutc forHealth policy studies)。其主要目的是：①進行與醫療衛生政策研究有關的研究及對多方面的鍵康問題進行分析；②在地方、州和國家等不同層次推廣應用有關衛生政策的研究結果；②提供有關衛生政策和醫療服務研究方法的教育和培訓機會。其重點包括衛生服務的組織和經費；醫療衛生體制的改變；醫療服務的普及、質量、結局及合理性；盡快推廣應用研究成果，促進醫療行為的改變和醫療保健質量的高。

5重視研究結果的轉化和應用

5.1醫療方面將研究依據用于指導醫生的臨床實踐。具體做法有：在病案討論中提出需要解決的問題，例如對某個病人應作什么檢查項目以幫助診斷，應采取什么治療措施，然后請住院醫生去查閱文獻資料，從各種資料庫收集有關研究依據，下次討論時報告查詢結果，對病人的處處理提出建議。

5.2診斷和治療指南的制定Cochrane，協作網和EPC發表的評價報告常用于診斷及治療指南的制定。在AHCPR，有—個權威性的包含了各種疾病診斷和治療指南的國立指南庫(National Guideline Clearinghouse)。專家或其他人提出的指南需提交指南書并通過專門的評審標準后方可進入此庫，再通過各種傳播途徑用于指導臨床實踐。

5.3信息系統研究依據要迅速地應用于實踐，需要良好的信息系統來支撐。各單位先進的計算機網絡系統，豐富的醫學資料庫以及圖書館信息系統的優質服務，方便了臨床醫生迅速獲得研究依據，使循證醫學的實施有了很好的條件。國立醫學圖書館(NLM)是世界上最大的醫學資料庫，它與英國和世界上很多圖書館都建立了聯系，為各地提供所需的各種書面或聲像資料。進行了許多研究和培訓項目，以多種方式普及信息技術，目標是為全世界提供優質的醫學信息服務。