王階　指導　熊興江　中國中醫科學院廣安門醫院

四逆散方源于《傷寒論·少陰病篇》，主治少陰病熱化陽郁的四肢不溫癥，即：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”從條文即可看出，本方主治甚廣。若上焦心肺陽氣失于宣通，則“咳”、“悸”；若肝失疏泄，氣機郁滯，克伐中焦脾土，則“腹痛”、“泄利下重”；若下焦水道失于宣通，則“小便不利”。筆者運用本方治療慢性胃炎、慢性胃潰瘍、慢性膽囊炎、慢性過敏性鼻炎、年輕人的手腳冰涼等病癥均取得較好療效。

從條文記載來看，“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”均是或然證，而只有“四逆”才是本方證的特征癥、必然癥。在部位上，四逆以手腕以下明顯；在病機上，四逆是由于陽氣內郁不得宣通，末梢不得溫煦所致。四逆癥狀的改善與否也是判斷本方能否取效的重要標準。另外，筆者還體會到除了四肢末梢之外，任何其他末梢部位也都會有相應的病變出現。如在面色上，常常為晦暗無光澤，或者淡青色；在手色上，常見手掌和手指顏色明顯加深；在脈象上，一般初按似無，按之良久則會發現越來越有力，而并非脈微欲絕的四逆湯證的“四逆”；在汗出上，因為末梢循環不暢，所以平素汗出較少，或者很難出汗；其他還有鼻尖、耳尖發涼，容易鼻塞流涕，精神因素性陽痿等癥狀。

從藥證上看，按照《傷寒論》的用藥習慣，本方證還應當見有組成本方的四味藥的藥證。以藥測證，用柴胡則有胸膈脅肋部位的脹滿不適感覺；用枳實則有胃脹腹脹、大便干結癥，且腹診按之膨滿；用芍藥則有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛癥；用甘草則有煩躁急迫癥。

筆者臨證時體會到，根據方證對應原則，不拘泥于現代醫學的病名診斷，抓指征用經方，有是證則用是方，均可取得滿意療效。茲舉該方治驗案例一則與同道共享，并進一步加深對方證特征的認識。

高某，女，64歲。2008年1月18日就診。

主訴：胃脘脹痛10余年。患者于10余年前出現胃脘脹痛，2006年10月16日在某醫院作胃鏡檢查診斷為“慢性萎縮性胃炎”，服理氣消脹中成藥、潘立酮及抑酸西藥后略有緩解。2007年7月筆者曾予補中益氣湯10余劑無效。刻下癥見：胃脘持續脹滿，針刺樣疼痛，納少，中午僅能吃一小口米飯，伴燒灼感，噯氣，無泛酸，無惡心；自分娩后失眠至今近40年，平常每夜僅能入睡1小時，甚時徹夜不寐；頭暈，神疲乏力；身痛，久立久行后腰酸；手腳易涼，小腿抽筋頻發；小便不黃，大便4至5日一行，干結如栗；舌淡紅，苔薄黃，脈沉無力。查：形體消瘦，面色黃黯無光澤；腕橫紋以下雙手冰涼，手色偏紫暗，手掌魚際瘦薄。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫診斷：胃痛，胃脘氣滯化火證。

治當理氣清熱和胃，擬四逆散加味，處方：柴胡12g，枳殼12g，白芍藥15g，生甘草10g，蒲公英30g，5服。水煎服，日一服。并予六味地黃丸晨起空腹頓服，每次20粒。囑停服其他藥物。

二診（2月4日）：藥后胃脹灼痛十去其三，食量略增；每夜能睡2小時左右，腰酸明顯減輕，手足較前容易轉溫；大便2至3日一行，便質仍干；舌脈同前。查：面色黃黯氣轉淡。原方再進5服，繼續服用六味地黃丸。

三診（2月14日）：春節期間停藥后胃脹痛又加重，再服上方后緩解。5服藥后，胃脘不適十去其八，每次能吃大半碗米飯，但睡眠未再繼續改善；大便2日一行，便質仍干，但較前好轉；舌淡紅，苔薄白，脈較前有力。查：面色轉紅潤，光澤重現，手足已溫。擬酸棗仁湯原方，處方：酸棗仁30g，茯苓12g，知母10g，川芎6g，生甘草6g，5服。水煎服，日1服，丸藥繼續服用。

藥后電話告知，睡眠改善明顯，每夜能睡3～4小時，神疲乏力好轉。囑患者若胃中脹滿燒灼感加重，則服四逆散加蒲公英方；若胃中無不適感，則服補中益氣丸；若眠差，則服酸棗仁湯。隨訪半年，患者偶爾有胃中不適，但飲食正常，睡眠保持每夜4小時以上。

按：回顧患者的治療過程可知，本案實為典型的四逆散證。筆者初見其有頭暈食少、神疲乏力、面色萎黃無光、脈弱等中氣虛弱癥狀，投以補中益氣湯，但并未見功，說明非的對方證。因為患者并非單純氣虛證，還夾有氣郁證（即四逆散證）和郁熱證（胃脘有脹滿燒灼疼痛感，舌苔薄黃），郁熱不除，呆補無益，故方用四逆散理氣和胃。

因氣郁日久，多有化熱傾向。本案患者自覺胃中燒灼感，舌苔薄黃，就是郁熱的明證，故方中用大劑量的蒲公英清胃火。現代藥理研究也表明，蒲公英有殺滅幽門螺旋桿菌的作用，可以作為使用蒲公英的一個參考。因患者久立久行后腰酸明顯，屬于先天肝腎不足體質類型，故用六味地黃丸改善體質。胃脘不適改善后即以酸棗仁湯養心安神治療失眠，后再以補中益氣丸善后。