中日友好醫院中醫糖尿病科主任仝小林教授在日前召開的第八屆全國中醫糖尿病學術會議上發表了題為“糖尿病中醫診療中的關鍵問題與對策”的學術報告，報告中對糖尿病的中醫病名、糖尿病的臨床特征，診療思路等問題作了頗有創意的論述。記者在會議休息期間，就上述學術問題采訪了仝小林教授。

記者：仝教授，多年來，中醫界始終將消渴癥作為糖尿病的中醫病名，您為何提出異議？

仝小林：糖尿病，古稱消渴，多從陰虛燥熱立論。古之所以稱為消渴，關鍵是血糖過高而致滲透性利尿。長期高尿糖狀態，無論基礎體質如何，都會從“三多”（多食、多飲、多尿）變成“一少”（消瘦），故陰虛燥熱是古代糖尿病的主要病機。由于降糖西藥的出現，特別是胰島素的出現，使糖尿病自然病程發生了很大變化，中醫證型自然也發生了變化。現代糖尿病，95%為2型糖尿病，2型糖尿病中又以肥胖為基礎的占大多數。這類病人本來的體質多為痰濕、痰濁、痰熱、痰瘀，當血糖升高，出現“三多”癥狀時，西藥就迅速控制了血糖的一味升高，從而阻斷了“三多”的過程，也就不可能出現“一少”的變化，病人的體質也就仍然保持著原來的類型。這也就是為什么現代糖尿病與古代消渴病證型不同的原因所在。陰虛燥熱已不是現代糖尿病初發階段的主要病機。針對這種情況我們提出的對策是治療上要大膽地突破三消辨證，按現代糖尿病的實際證型去辨證治療。至于現代糖尿病究竟是分哪幾個階段？每一個階段有哪些證型，則需要做流行病學的調查，以了解其證型分布和演變規律。

記者：您為何建議用糖絡病作為糖尿病的中醫病名，而不用糖脈病或其它名稱？

仝小林：根據多年實踐、研究，我認為從中醫角度看糖尿病是因血糖高而引起絡脈損傷的疾病，糖尿病由輕到重的發展過程，就是病絡到絡病的過程。病絡是大小血管病變形成的過程（高黏血癥、微循環障礙，屬瘕聚）；絡病是大小血管形成的病變（屬癥積）。脈指經脈，大者為經，支者為絡，絡脈即細微血管。臨床上嚴格控制血糖可使糖尿病微血管病變大幅減少，但不能減少大血管病變，這表明糖尿病以高血糖主要損傷的是“絡”而不是“經”。而糖尿病的大血管病變往往是在代謝綜合征的大背景下產生的。糖尿病只是冰山的一角。我們建議將糖尿病的中醫病名改為“糖絡病”，一是考慮到糖尿病的中醫病機及演變特點；二是為了與糖尿病的西醫病名接軌，體現中醫特色；三是為了增強糖尿病并發癥的可預見性和可干預性；四是為了指導臨床治療，既著眼于“糖”，更著眼于“絡”，治療當考慮從病絡到絡病的過程，前者屬潛證，后者屬顯證。

記者：剛才您提到，目前的糖尿病人肥胖者并不少見，對這類病人，辨治過程中應注意些什么？

仝小林：我們的經驗是肥胖病人在辨治過程中應區分實胖還是虛胖，二者病機、治法均不同。肥胖往往是糖代謝、脂代謝、嘌呤代謝紊亂、血壓升高的根本原因，尤其是中心型肥胖，根據治病求本的原則，臨床必須重視對于肥胖的治療。肥胖可以辨為虛實兩類。①實胖，占肥胖的多數（69.5%），年齡較小，以青壯年為主；經濟狀況好，多屬于高收入階層；喜歡吃甜食；性格開朗，毛發濃密而有光澤；肥胖程度較輕；中心型肥胖較少，胸圍、腰圍、臀圍都不很大，腹部比較堅實；體質較好，精力充沛，各種不適的癥狀均不突出，各種合并癥較少，因而可稱為實胖。②虛胖，占肥胖的少數（30.5%），年齡較大，中老年居多，經濟狀況一般，喜好甜食的不是很多；情緒不穩定，容易急躁發怒，精神緊張；毛發的濃密程度及光澤度不是很好；體重指數大，肥胖程度高，且中心型肥胖多，胸圍、腰圍、臀圍均大，腹部皮褶厚，腹部松軟；體質欠佳，精力較差，臨床癥狀較多，尤其是心慌心悸、胸悶、腰膝酸軟、肢體沉重、氣短乏力以及怕冷、怕熱、手腳發涼等表現較多；各種合并癥也多見。總之，第二類患者體質較為虛弱，故可稱為虛胖。

實胖與虛胖的因機證治各有不同。實胖的病因在于過食，病機是由于脾氣郁滯，郁而生熱，病證為脾郁胃熱，治療時必須以節食、增運為基礎，再配合中藥治療，重在清胃消導化痰通腑。可用大柴胡湯、防風通圣散、漏蘆散等。虛胖的病因在于遺傳，病機是脾虛不運，代謝失司，病證屬脾虛，治療應加強運化，益氣健脾，可用輕身散。

此外，肥胖者中普遍存在痰濕、血瘀之證候，而在虛胖者中更為突出，痰濕又有痰濁與水濕之別，一般痰濁證表現為舌體胖大，苔較厚膩或黃膩；水濕證則舌有齒痕，苔水滑而膩。研究表明，實胖者偏重于痰濁證，虛胖者偏重于水濕證。治療上應各有側重，實胖應偏于化痰，虛胖應偏于利濕。

肥胖還有年齡和性別上的差異，老年人肥胖以虛居多，且以女性為多，年輕人肥胖以實居多，且以男性為多。治療時也應相互參照。

記者：根據您的經驗，糖尿病的演變發展過程一般分為幾個階段？每個階段的辨治要點是什么？

仝小林：糖尿病的演變過程可分為郁、熱、虛、損四個階段。

糖尿病的早期，即郁、熱階段的治療要以開郁、清熱為治，同時要兼顧氣陰不足的虛證。郁的階段可以越鞠丸加減治療氣、血、痰、火、濕、食諸多郁滯；熱的階段可以大柴胡湯加減治療胃、腸、肝、膽、肺的郁熱。

判斷糖尿病是否進入中期有兩個重要指標：①尺膚有汗；②舌底網絡樣小血管擴張，且顏色變暗。糖尿病中期多虛實相兼，寒熱并存，既有臟腑、氣血功能不足的本虛，更有痰、濁、瘀的標實，治療當標本兼顧，并根據虛實寒熱的多少施治。脾虛胃滯或胃熱者可用半夏瀉心湯加減；氣陰不足兼內熱者可用當歸六黃湯加減；上熱下寒者可用烏梅丸。

糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡瘀益顯，治療在補虛的基礎上必須強調活血化瘀通絡。氣陰兩虛者可用生脈飲加減；肝腎陰虛者可用杞菊地黃丸加減；陰陽兩虛者可用地黃飲子加減，脾腎陽虛者可用金匱腎氣丸合真武湯加減。

糖尿病的治療雖然各階段都有自己的治療特點，但是絡脈的瘀阻卻是時刻在發展的，所以要強調全程兼顧活血化瘀通絡。

此外，糖尿病雖然氣陰兩虛之證很常見，但往往單純益氣養陰效果不佳，尤其是血糖較難控制而不穩定者，細察其因，在氣陰兩傷的背后往往能找到臟熱、臟毒。臟熱或見肝胃郁熱，或見胃腸燥熱，或見肺胃燥熱，或見肝腎陰虛火旺。熱耗氣，熱傷陰，熱之不除，氣陰緣何能補？因此，治療的整體原則是有熱必清。如玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱；瀉肺散、清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱；當歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱；增液承氣湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱并存，在此基礎上酌用黃芪、太子參、南沙參、天花粉等益氣養陰，配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰，往往收效甚捷。雖然糖尿病后期虛損階段以虛和瘀為主要表現，但后期虛損階段的治療也要注意清熱。

中藥降糖主要通過三條途徑：①直接降糖，運用苦酸制甜的理論，以苦酸的方藥直指病本；同時抓住中焦，斡旋大氣，轉動氣機，消補靈活運用，清（苦）、通（下）、助（虛）、消（減少能量）并用，使代謝的升降出入運轉恢復正常。②間接降糖，通過對血糖難控制因素的治療降低血糖；還可以配合飲食療法；③輔助降糖，通過中藥調理改善體質，提高機體對降糖藥物的敏感性，消除藥物的繼發失效，減少西藥用藥種類和劑量。——減副增效。

記者：您在報告中提到了三大醫學思想在糖尿病臨床治療中的應用，能否詳細說明？

仝小林：糖尿病的發病因素是綜合的，因此預防，治療也應是多途徑的。我所說的三大醫學思想包括：生態大醫學思想、個體化醫學思想和未病醫學思想。生態大醫學思想主要是指對糖尿病發生因素的時空觀認識，時是指時間、時代，消渴與糖尿病古今異軌，古方今病不相能也；糖尿病自身演變也存在四個發展階段，必須分段論治。空是指病與病、病與人、人與環境的關聯，如糖尿病與其他疾病、糖尿病與動脈硬化、糖尿病與大血管系統損害、與微血管系統損害之間的關聯。個體化醫學思想是指患病個體的遺傳背景、發病原因、表現類型、對藥反應性、發展階段證候類型的差異，決定了治療方法的不同，未病醫學思想包括“未病先防”及“已病防變”。未病先防是指從提倡飲食文明，健康生活方式入手預防肥胖，在肥胖階段采用各種方法預防糖尿病前期的發生，在糖尿病前期進行干預預防2型糖尿病的發病；已病防變是指對糖尿病并發癥的預防。

糖尿病的并發癥可謂變證叢生，危害巨大。如何防治糖尿病并發癥成為臨床醫生的一個重要課題。治病必求其本，我們認為糖尿病并發癥都有一個共同的病理基礎——脈絡瘀阻。因此治療上要抓住這條主線積極治療。脈絡瘀陰的程度在病程的不同階段有血淤、血瘀、癥積等不同的表現，有時還會有不同程度的脈絡瘀阻同時存在的情況發生，相應的治療上應應予以活血、化瘀、通絡等不同力度的治療，根據需要還可以合用不同力度的治療。總之，治療要早期介入，從發現糖尿病那一天起即給予活血通絡的藥物，預防并發癥。我們的動物實驗證明其預防作用可使并發癥出現的時間延緩一倍，而程度減輕一半。

對于脈絡瘀阻的幾個臨床表現在此需要說明一下：①即使臨床沒有癥狀，檢查沒有陽性發現，也要從早期開始活血、化瘀、通絡治療。②眼底出現出血，不必忌憚活血藥的應用，中醫把離經之血辨為瘀血，仍可用活血通絡藥。③皮膚干、糙、裂、魚鱗樣變、發黑，表面上看似是陰津虧虛，但其本質是微循環障礙，治療上養陰是次要的，重點在于通絡。④對舌底發現小血管網絡樣分布，血管顏色變暗變黑者，即使未發現眼底和腎臟的早期病變，治療上也要加大活血力度。

絡脈瘀阻的產生有多種多樣的原因，隨著糖尿病的持續進展，各種有害物質侵損臟腑，導致臟腑功能減退。臟生素、毒損臟；脈絡壅毒、毒傷脈絡；及至并發癥晚期，熱毒、水毒、血毒、瘀素、糞毒、溺毒接踵而至，脈絡瘀阻不斷加重，變證叢生。我們把這些病因概括起來統稱為毒。凡是“不歸正化”而產生的對機體的細胞、器官、組織、環境具有破壞作用的物質均可謂之毒。這就為預防和延緩糖尿病的并發癥提供了一個新的治療方向。我們可以根據毒之性質、毒之病位而分別采用排毒、解毒、化毒、攻毒，同時注意扶正，提高臟腑機能，加強毒素排泄，防止毒素產生，以達到預防和減緩糖尿病并發癥發生和發展的目的。