作者：姜曙 鞠延 賀民 毛伯鏞

摘　要　目的　探討腦彌漫性軸索損傷(DAI)與腦挫裂傷、原發性腦干傷和腦震蕩的關系。方法　分析56例DAI病人的臨床資料和影像學特點，與原發性腦損傷的特征進行比較。結果　56例DAI傷者中66%為交通傷，多次暴力致傷比較常見(61%)。伴腦挫裂傷者40例(71%)。CT/MRI發現出血灶者45例。　結論　DAI是常見的彌漫性腦損傷，腦震蕩和原發腦干傷被包含其中，且常常與腦皮質挫裂傷伴發。將原發性腦損傷分為局限性和彌漫性損傷兩大類似乎更為簡單實用。

關鍵詞：腦損傷；彌漫性軸索損傷

腦彌漫性軸索損傷（DAI）由Adams等［1］于1982年正式命名，用于描述頭傷后以腦深部神經軸索腫脹、斷裂為特征的腦損傷類型，尤其多見于重型顱腦損傷，是頭部傷致死和致殘的重要原因。因此，對DAI的發病機制、損傷特點、影像學特征、分型、診斷標準和治療措施等方面進行深入研究具有重要意義。我科于1997年1月～1999年5月共收治56例DAI患者，現對其臨床和影像學資料進行分析，并就其損傷機制及其與腦震蕩、腦挫裂傷和原發腦干傷的關系進行了分析討論。

資料與方法

一、病例來源及納入標準

1.一般資料：病例采集于本院1997年1月～1999年5月56例DAI病人，其中男39例，女17例；年齡3～78歲，平均30.75歲。全部行螺旋CT掃描，部分加行MRI掃描。

2.DAI診斷標準：(1）有確切外傷史；(2）傷后立即出現昏迷；(3）有瞳孔、眼球位置的改變；(4）CT、MRI發現胼胝體、腦干、基底節、大腦半球皮質髓質交界區、小腦、腦室等部位出血灶（通常直徑<20mm）或非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹改變；(5）顱內壓增高的程度與臨床病情嚴重程度不一致；(6）CT無明顯改變而臨床表現重；(7）尸檢或手術活檢病理發現軸索損傷證據；(8）創傷恢復后期出現彌漫性腦萎縮的CT/MRI表現，伴有較多神經廢損后遺癥；(9）不排除同時伴有其他類型顱腦損傷。

3.DAI的影像學診斷標準：CT診斷標準為大腦皮質與髓質交界處、基底節內囊區域、胼胝體、腦干、腦室或小腦的一個或多個點狀及灶性高密度影，或CT僅提示為急性彌漫性腦腫脹和/或蛛網膜下腔出血而患者呈重型腦損傷表現。MRI診斷標準為上述部位梯度回波條件下T1加權像為點狀或小灶性低或高信號，T2加權像表現為高信號。

二、臨床資料：

1.傷情分類：在56例DAI傷者中51例為閉合性損傷，5例為開放傷；交通傷37例,打擊傷、墜落傷各7例，跌傷5例；在致傷機制方面，單純直接暴力致傷27例，單純間接暴力致傷5例，遭受雙重性損傷者24例；從暴力的作用部位來看，頂部受力38例，枕部受力17例，前額受力13例，前額正中受力4例，枕部正中受力2例；本組患者中有34例受到兩次以上的暴力致傷。

2.臨床表現：(1)入院時GCS3～8分者39例，9～12分者14例，13～15分者3例。(2)原發意識障礙：根據意識障礙時間的長短來劃分，≤3h者7例，3～24h者10例，>24h者39例。(3)瞳孔改變：有瞳孔改變者占50%，其中21例一側瞳孔散大，3例雙側均散大，4例雙側瞳孔呈針尖樣縮小。(4)生命體征變化：伴有呼吸改變者37例，表現為頻率減慢、加快或呼吸不規則；36例呈現不同程度的體溫升高，1例體溫低于35℃;顱內壓增高的41例中僅8例表現為Cushings反應。(5)去腦強直：本組中有10例有去腦強直表現。

3.影像學資料:CT或MRI發現有出血灶者45例，部位分布依次為：大腦皮質髓質交界處45例次，腦干38例次，胼胝體31例次，小腦9例次，腦室8例次；36例有腦腫脹表現；45例有蛛網膜下腔出血。40例(71%)伴有腦挫裂傷。

4.治療：單純非手術36例，手術治療20例。

5.預后：死亡13例（23%，其中4例死于腦疝)，植物生存者7例，重殘13例，中殘7例，輕殘10例，良好6例。

討論

自從1956年Strich通過尸檢描述了DAI的病理學改變，并由Adams等［1］于1982年正式命名以來，DAI作為一個獨立的疾病類型，已被神經外科學界所接受。對于DAI的分型多采用Adams等［1，3］提出的標準。隨著病理診斷技術的提高，多種動物模型的建立和高分辨率、高清晰度影像學技術的完善，為該病的診斷和治療提供了有力的幫助［3，4］。但迄今對于該病的研究還是初步的，尚無統一的診斷標準，與其他類型腦損傷的關系亦不甚明了，這都妨礙了對疾病本質的認識，也使治療措施難以取得突破。

1.DAI致傷機制的探討和臨床資料的分析：目前對于DAI發病機制的認識基本一致，即由于外傷使顱腦產生旋轉加速度和/或角加速度，使腦組織內部易發生剪力作用，導致神經軸索和小血管損傷［1，2，5］。根據這一原理制成的動物模型也成功模擬了臨床所見的DAI。而白質和灰質交界處，兩大腦半球之間的胼胝體以及腦干頭端則是剪應力作用下的易損區［1-3］。在對本組56例DAI患者臨床資料的分析過程中，筆者發現交通事故仍是致傷的主要原因。因為在交通傷中，腦組織更易受到剪應力的作用，且可多次致傷，因此，對于交通事故中的頭傷患者應警惕DAI的存在。直接暴力作用于一側頂部、枕部、額部，間接暴力作用于頜面部，以及間接暴力所致的頭部揮鞭樣動作，都可以產生多方向的頭部旋轉，引起DAI。本組患者中絕大多數原發腦傷重，意識障礙明顯且持久。有瞳孔變化者占50%，表現為去腦強直的有10例，提示本組DAI病變累及腦干者較多，而損傷平面位于中腦者不少。44例傷者有顱內高壓征象，但DAI的顱內高壓很少表現為Cushing反應（僅14%），反而常出現呼吸心率增快，血壓變化等生命體征的改變。推測可能因為DAI累及了視丘下部或腦干等重要部位，直接影響了植物神經中樞或心血管中樞所致。本組CT/MRI顯示病變通?＠奐按竽閱諂噬畈扛鶻峁梗胛南妝ǖ老嗨啤Ｓ?5例伴發蛛網膜下腔出血，出血主要源自腦干、胼胝體、腦室等處破裂的小血管以及皮質挫裂傷處的出血灶。

目前對于腦損傷的診斷多依賴CT、MRI等影像學技術，而DAI尤其是非出血性病灶和針尖樣大小的出血點很難在CT上識別，盡管MRI較CT分辨率和敏感度增高，但對于微小病灶和輕型DAI，假陰性仍不在少數。所以，DAI的漏診率相當高。Gentleman等［6］采用高度敏感性的β-淀粉前體蛋白（β-APP）免疫組化檢測法，研究了一組致死性閉合性頭傷的腦切片，發現幾乎均有DAI存在。這反映了DAI的嚴重性和其存在的廣泛性。Graham等［7］通過病理及臨床研究發現臨床上明顯的損傷，如顱骨骨折、腦挫裂傷、大的顱內血腫等，很可能并非是臨床表現-病理-預后之間最重要的相關性損傷因素，而重要的相關因素DAI往往不易識別，需借助高分辨CT、MRI和(或)顯微鏡。因此，臨床工作中臨床判斷和影像學應同時并重，在兩者不相符時，尤其是臨床上傷情重，而CT、MRI顯示為非功能區的腦挫裂傷或無明顯異常改變時，應高度懷疑并存的DAI。對于腦損傷患者進行內減壓手術時，應盡可能取材進行銀染色和β-前體蛋白檢測，有條件的還可以進行電鏡檢查，以提高DAI的檢出率和診斷正確率。

2.與其他類型腦損傷的關系：腦挫裂傷與DAI在概念上有較嚴格的界定。但二者可由同一種損傷機制角加速度所造成，角加速度的大小決定了上述兩種腦損傷程度的差異，但二者伴存的機會大大超出了傳統概念，具有重要臨床意義［2］。Meaney等［8］在大鼠腦皮質損傷模型的制作時造成了DAI的同時發生，是有力的佐證。在本組56例DAI中合并腦挫裂傷者達71%。DAI是臨床上絕大多數重型顱腦損傷患者死亡、昏迷等多種神經功能廢損的最主要原因。腦挫裂傷固然可導致嚴重腦功能障礙，但就其好發的部位而論，并不會產生明顯的功能廢損。以上事實間接說明了以往診斷的許多重型顱腦損傷的腦挫裂傷患者中，多同時伴有DAI的存在。而傳統意義上的腦挫裂傷的概念也是很不準確的，很容易將DAI混入其中。假如將合并DAI的腦挫裂傷患者從重型腦傷中剔除，那么剩下的“單純腦挫裂傷”患者很可能屬于輕型腦傷范疇。但是，如何界定“單純腦挫裂傷”和“合并DAI的腦挫裂傷”仍是一個需要進一步研究的問題。

腦震蕩屬于輕型腦彌漫性損傷，目前認為損傷機制為旋轉加速度或角加速度導致的腦深部結構的非出血性損傷，以軸索腫脹為主，使皮質與皮質下結構的聯系暫時性中斷，病損程度輕，為可逆性損害。這可以解釋患者意識障礙時間較短，以及常見的腦震蕩后遺癥或頭傷后綜合征。Jane以猴子為對象利用旋轉致傷原理進行輕微頭傷的研究中發現，腦干內存在軸索損傷的病理改變，為深入認識腦震蕩的實質，以及DAI涵蓋范圍提供了依據。

腦挫裂傷、腦震蕩、腦干損傷和DAI之間有非常密切的關系，目前許多學者認為DAI包含了腦震蕩和原發腦干傷，前者屬輕微型DAI，后者屬重型DAI［2，8］。原發腦干損傷很少單獨發生，在臨床診斷為該病的死亡患者的尸檢中發現，腦干、胼胝體和白質內存在廣泛的DAI改變［1，2］。因此，許多學者建議將其并入中重型DAI診斷中，能更準確地反映腦損傷的本來面目和實際范圍。鑒于以往分類中原發腦損傷相互交叉、相互伴存的情況，越來越多的學者主張將腦損傷分為局限性和彌漫性損傷兩大類更為實用［3，8］。

總之DAI是常見彌漫性腦損傷，可分為輕、中、重三型，腦震蕩和原發腦干損傷被包含其中，且常常與腦皮質挫裂傷伴發，對DAI發病機制的認識，為腦損傷的的診斷和治療提供了依據，且有望改變現有原發腦損傷的分類方法。

作者單位：姜曙（610041　成都，華西醫科大學第一附屬醫院神經外科）

鞠延（610041　成都，華西醫科大學第一附屬醫院神經外科）

賀民（610041　成都，華西醫科大學第一附屬醫院神經外科）

毛伯鏞（610041　成都，華西醫科大學第一附屬醫院神經外科）

參考文獻

1，Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human:an analysis of45cases.Ann Neurol,1982,12:557.

2，Gennarelli TA.Mechanisms of cerebral concusion,contusion and other effects of head injury.Youngmans,1991.1953-1964.

3，Adams JH,Gennarelli TA,Maxwell WL.Diffuse axonal injury in nonmissile head injury.J Neurosurg Psychiatry,1991，54:481.

4，Ross DT,Meaney DF,Sabol NK,et al.Distribution of forebrain diffuse axonal injury following inertial closed head injury in miniature swine.Exp Neurol,1994，126:291-299.

5，賀曉生，易聲禹，章翔，等.腦彌漫性軸索損傷致傷裝置的研制和應用.第四軍醫大學學報,1998，19:87-89.

6，Gentleman SM,Robrts GW,Gennareli TA,et al.Axonal injury:a universal consequence of fatal closed head injury.Acta Neuropathol Berl,1995，89:537-543.

7，Graham DI,Adams JH,Nicoll JA,et al.The nature,distribution and causes of traumatic brain injury.Brain Pathol,1995，5:397-406.

8，Meaney DF,Rose DT,Winkelstein BA.Modification of the cortical impact model to produce axonal injury in the rat cerebral cortex.J Neurotrauma,1994，11:599-612.