治療鼓脹諸方中的明珠——中滿分消丸
楊楨 高琳
中滿分消丸是李東垣的著名方劑,載于《蘭室秘藏》。其組成為:白術、人參、炙甘草、豬苓(去黑皮)、姜黃各一錢,白茯苓(去皮)、干生姜、砂仁各二錢,澤瀉、橘皮各三錢,知母(炒)四錢、黃芩(去腐炒)一兩二錢,以及黃連(凈炒)、半夏(湯洗七次)、枳實(炒)各五錢,厚樸(姜制)一兩。本方功用是清熱利濕、消脹除滿,主治濕熱鼓脹,癥見腹大堅滿、脘腹痞滿脹痛、口苦納呆、小便短赤、大便秘結,苔黃膩、脈弦數。
鼓脹是復雜的脾胃病之一,多由情志郁結、飲食失節,或嗜酒,或有蟲積,久之肝脾受損,氣滯血瘀、水濕不行所致。本病證所涉及的環節眾多,治療相對比較復雜。其病機可以簡要地概括為:多因素傷肝→肝郁氣滯(或伴血瘀)→肝脾不和→肝木克脾土→脾不制水→水濕停聚。其病證以腹部脹大痞滿為主要特點,由于病程較長,寒熱錯雜、虛實并見者最為多見,故用藥多以平調寒熱、消痞散結為出發點。
從中滿分消丸的組成可以看出,本方是以半夏瀉心湯為基本結構(干姜、半夏、黃連、黃芩)加減變化而來的。由于方證中還明顯帶有氣滯現象,因此方中重用厚樸,更加枳實、陳皮、砂仁等行氣除滿。
鼓脹的形成往往涉及陽不化水和水郁化熱等水液代謝方面的問題,健脾化濕法是治療脾濕證最常規的方法,這是一般醫家都很熟悉的,但是已不敷用。中滿分消丸最主要的貢獻在于,作者李東垣除采用上述常規方法外,還根據“調水在肺、制水在脾、主水在腎”的理論,應用茯苓、豬苓、澤瀉等利水滲濕之品,使泛濫之水從小便而出。這正是李東垣自己所說的“上下分消”之法。所謂上是指肺,即通過宣通上焦水道,開鬼門(發汗),從肺除濕;下是指腎,即通過通利小便的方法,即所謂潔凈府,從腎除濕,這實際上是《內經》之旨的靈活運用。由于本證屬熱不宜發汗,故方中只用了利水之法(中滿分消湯則麻黃發汗與澤瀉利水并用,用于寒證)。本方的配伍融入了四苓散利水、半夏瀉心湯消痞散結、枳術丸行氣化滯、四君子湯健脾扶中等重要立法思想,匯集了各方之長,與鼓脹形成的復雜病機非常吻合。本方的另一重要貢獻是認識到鼓脹發病過程中瘀血的存在,故而使用了活血之姜黃,在后續方劑中更是將活血之法發揚光大。
隨著疾病的發展,李東垣還提供了完備的前后相續的配套方劑。針對病證的寒熱差異,給出不同的方劑,即熱證用中滿分消丸,寒證用中滿分消湯(方中含有川烏、蓽澄茄、麻黃、草豆蔻等)。隨病程日久,病證由氣入血,以致瘀血積聚,鼓脹加重,則用廣術潰堅湯或半夏厚樸湯(方中含莪術、紅花、桃仁、蘇木等)以活血散結,以消中滿腹脹,堅硬如石。(注:此處半夏厚樸方,來源于李東垣的《蘭室秘藏》,非張仲景同名方。)由此可見,李東垣在對鼓脹的病因和治法在認識上均超越了前人,至以中滿分消丸為首的這一系列方劑,中醫對鼓脹的治療才逐漸完善起來。
本方秉承李氏一貫作風,用量輕重相宜,藥多不雜,條理清楚,層次分明,緊扣病機,有的放矢,堪稱治療復雜病證的制方典范。
研發前景:
中滿分消丸臨床主要用于治療肝硬化腹水,也可用于腎小球腎炎等。從編者的思路來看,本方證的發展及變化過程非常清晰,使得本方的適應證非常明確,臨床應用中只需對癥治療即可取得良好的效果。
目前,酒精性肝硬化、病毒性肝炎性肝硬化的發生率很高,并常伴有多臟器的損害,臨床療效局限,治療棘手。本方配方中充分照顧到該類病人本虛標實的病證特點,立法用藥覆蓋了病機的核心環節,自問世以來廣受推崇。本方在最近幾版的《方劑學》教材中未得收錄,但在《醫方集解》、《湯頭歌訣》等主要方劑著作中都被作為重要的方劑載入。筆者所接觸的很多老一代醫家對本方推崇備至,可見在他們的視野中本方是治療相關病證的必不可少的方劑,因此需要大力推薦給年輕一代的中醫師。
(本文第一作者為北京中醫藥大學中醫方藥系副教授)