卓思源　凡巧云　徐經世　指導老師　安徽中醫學院第一附屬醫院

郁證的文獻追蹤

郁字有積、滯、蘊結之含義，是導致疾病的一種潛在因素。然由郁為病，立論淵久，早在《內經》即有描述，雖無郁證病名，但以五行生克之理提出五氣之郁，而郁之致病皆與情志有關，并又先責于肝，如《靈樞·本神》篇和《素問·本病論》所說“愁憂者，氣閉塞而不行”；“人憂愁思慮即傷心”，“人或恚怒、氣逆上而不下，即傷肝也?！比缓蟆督饏T要略》在婦人雜病篇里就郁為病，明確立出臟躁和梅核氣兩種證候，并認為這種病多發于女性，同時更具體提出治療方藥（甘麥大棗湯、半夏厚樸湯）沿用至今仍不遜色。

到了隋巢氏所輯《諸病源候論》在氣病諸候、結氣候篇中說“結氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內。”只短數言，明確指出憂思會導致氣機郁結，這一論點，為后世研究由郁為病，更具有指導作用，正如金元醫學名家朱丹溪在《心法·六郁》中將郁證列為一個專篇，更富有新的內涵，論述了“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，強調了氣、血郁滯是導致許多疾病的重要病理變化，并提出六郁（氣、血、火、食、濕、痰）之說，創立了六郁湯、越鞠丸等相應的治療方劑，由此更加豐富了中醫對郁證的認識和擴大了治療范圍。到了明代，王履在他《醫經溯洄集》中列有“五郁論”的專篇，篇中提出“凡病之初多由乎郁。郁者，滯而不通之義?；蛞蛩硕鵀橛?，或不因所乘而本氣自郁，皆郁也。豈惟五運之變能使然哉？郁既非五運之變可拘，……固可擴焉而充之矣。可擴而充，其應變不窮之理也歟?！逼渲?，非獨五運轉變才會引起郁證，因此在治療方法上也應作相應的擴充。而至明、清，虞搏、張景岳、葉天士等醫學大師，在所著醫籍中，以《素問·六元正紀大論》及《丹溪心法·六郁》為依據，就郁證的機因，提出由情志、外邪、飲食等因素所致從而說明郁之為病不是單一由情志而起，外之六淫亦可又為郁，由此對郁認識又帶來新的飛躍。如明·徐春甫《古今醫統·郁證門》說“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久變病端”和張景岳在郁證篇中說到，“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！边@將五氣之郁稱為因病而郁，而將情志所致之郁，稱為因郁而病，并對治療郁證的方藥又作了比較詳細的歸納和補充，列方三十四則。后葉天士《臨證指南醫案·郁》所載的病例，均屬情志之郁，對六郁之間的關系也提出“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分的論點，并認為“郁證全在病者移情易性”，因此要注意到精神治療，而用藥又較清新靈活，頗多啟發，擴大對心理方面的研究。隨后王清任是清代具有法家思想的醫學科學家，著有《醫林改錯》一書。他對郁證中血行郁滯的病機，提出“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”，當用活血化瘀法，其創制的血府逐瘀湯是郁久血瘀證的有效之劑。但由于受歷史的影響，歷代醫學家對由郁所致的疾病卻泛泛所指，而沒有提出更多新的內涵。

郁證的臨床表現

現代醫學的發展，對人體疾病的致因更有深刻的認識，中醫以天人合一，以人為本的學術理念去認識不同的疾病，并以辨證方法進行論治，但在微觀、定量、靜態方面的研究不夠，對微觀的“病”，在認識上有時不免過于籠統，這當有待提高應變。今就由郁為病而言，從張景岳郁證篇所示“因病而郁、因郁而病”可以說很多疾病都是由郁而生，尤其疾病譜的變化，更可知內科雜病，不管是外感還是內傷，由寒轉熱，由濕溫化熱，由實變虛，虛實交錯的轉化，其演變和歸宿雖有不同，但郁寓于其中，因為郁的特性易滯易結，如失其所常則可出現郁結、郁悶、郁熱、郁血、郁悒等病理變化，特別今天工作、生活節奏以及社會環境的改變，人之內傷由郁致病則為之多見，而郁又多緣于志慮不伸，氣先為病，肝之受及又居于首，因為肝在五臟中既有生化調節之功又有制約平衡的作用，其為血臟，主司條達，一旦失常則致氣血不調，血脈瘀滯病之生焉。如《內經》有“百病皆先于氣”之說，而氣與郁又是有相互為因的內在關系，氣為體內富有營養精微物質之功力，它是臟器組織的機能，以其來維持平衡人體功能正常活動，若失所常則產生病理變化，即為由氣致郁，氣郁疾病，如氣喘、咳嗽、氣淋、氣厥、氣脹、氣痛、氣疝、脘痛、脅痛、眩暈、心悸、不寐、積聚、不孕等證都包涵著“郁”的問題，這正是“郁”的廣義所在。由此說明郁之為病涉及面廣，確不只限于臟躁和梅核一類疾病，即使以六郁來說，其病種也不是一二。然以“氣”言之，按《素問·舉痛論》所指：“人聚氣本一，因七情所感，融而為九，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”說明氣之為病既有六淫又有七情而引起“氣”之病變，如以證候分，寒為傷寒無汗，熱為風熱自汗，怒為肝陽亢逆，喜為心神不定，悲為肺虛少氣，恐為腎虛精卻，驚為肝風抽搐，思為脾傷不運，勞為虛損等之稱?？v觀氣與郁，則氣為因而郁為果，二者互為因果，可見內科雜證由其所致是有依據可循的。

郁證論治法則

內科雜病機因可見，但就諸多疾病的體征差異，在具體治療上需要從證辨治，方可切中病機。不過從“郁”論治，始終要抓住“氣”與“郁”這兩字，而氣有九種，郁有六郁之稱，就治療而言，當以脾論治，調肝為主的原則。正如《素問·至真要大論》所說“疏氣令調”，不僅對治肝有指導意義，對治療其他臟腑疾病，同樣具有指導性意義的。李東垣講胃氣，劉河間講玄府，朱丹溪講開郁，葉天士講通絡，都寓有舒肝的道理。如在用藥方面，朱丹溪本來就是以善用苦寒而知名，但他卻非常注重開郁，常用之藥，如香附、川芎、白芷、半夏之類，很值得我們深思。因此可知前人所謂平肝之法，主要是芳香鼓舞，舒以平之。當然，肝氣盛之還得用泄，但又不要一概用泄，以免傷肝，要善于調之。如以中醫肝病而言，病因濕熱、疫癘之邪入侵機體，蘊結于內，脾胃升降失司，濕熱熏蒸肝膽所致。然濕有內外之分，內濕乃責之于脾，因脾虛失健則產失濕邪阻之于內，而影響運化，加之起居不慎或身居濕地感受外濕，誘發而起，乘虛而入，內外交合，熱化居多，故成濕熱之征，肝之受及則郁而不達，其之演變又形成這樣的公式：氣滯一郁結一血瘀一瘀積。可見其中的致因核心在“郁”，所以在治療上當從條達木郁著手，具體可用：疏肝理氣，條達木郁（方用逍遙、四逆、溫膽之類）；補益腎水，清平相火（一貫煎等），理脾和胃，和煦肝木（歸芍六君、加味芍藥甘草湯等）；活血化瘀，燮理陰陽（燮樞湯、三陰煎之類）的四句話來概括。如就其他雜病論之，不管病在何臟，認為由郁而致都應以調之，和緩中州轉樞少陽，達到抑制木郁反克取勝，從而使邪去正安，這是臟腑之間的內在關系和辨證論治必然規律，而從郁論治更應謹守此則。

郁證案例舉隅

眩暈案例

五臟六腑的精氣皆注于目，一旦發生病變則出現目眩以轉，即為眩暈。按其病機，中醫以虛實立論，虛則有陰陽氣血之分，實乃有痰、涎、風、火之辨。在臨床往往以虛實互見，下虛上實為基本特征，而下虛不外氣與血，上實不外風、痰、火；下虛是本，上實是標。故固本為主，輔以治標，是治療本病的基本原則。臨床以五型論治，本案就氣郁而言，所致眩暈有責于肝，因肝喜調達，主司疏泄，對全身臟腑氣機升降出入之間的平衡協調起著重要作用。一旦失調，則氣逆于上，發為眩暈。治用加減逍遙，切中病機，可謂一方治木郁而諸郁得解。

王某，女，40歲，工人，1995年10月16日就診?；颊哐灢∈窋的辏ㄔ\為梅尼埃?。?，今檢查又伴有椎基底動脈供血不足，頭暈目眩，泛泛欲吐，動則欲仆，行不自持，心悸自汗，左上肢發麻。月事周期雖屬正常，但血紫兼塊。脈象弦澀，舌現瘀斑。此系肝郁氣逆，失其平衡為患。擬用逍遙之意，藥取柴胡梗10g、杭白芍20g、煨葛根25g、代赭石15g、明天麻15g、茺尉子15g、桑寄生30g、合歡皮30g、遠志筒10g、建澤瀉10g、姜竹茹10g。囑其先進3劑，二服則癥狀明顯好轉，藥進有效，又連服5劑，恢復如常?？钟袕娃H之慮，繼以原方加減調治旬余，以資鞏固。

不寐案

不寐亦稱失眠，是指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，也是內科雜證常見之一，其之形成的原因很多?！毒霸廊珪げ幻隆穼ζ涞脑蜃髁司俜治觯骸安幻伦C雖有不一，然雖知邪正二字則之矣。蓋本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛?！睆呐R床來看，以虛實交錯為多見，實之為郁，郁而生火，上擾心神，神不安則不寐，即使由痰邪所致，也是由郁化熱，形成痰熱，痰郁于肝，所以邪之主要因素在郁；至于虛之其中也有郁誘之，郁則氣滯，久必化熱，熱則傷陰，陰耗于下，不能上奉于心，水不濟火，形成二火相熾，心神受擾，夜寐不寧，此證屬陰虛火旺，郁熱內蘊的不寐證。

龍某，女，52歲，干部。2003年9月8日就診?；颊咚逕o特殊病史，惟月事未絕，形體一般，飲食少進，大便干燥，入夜盜汗，心煩欠安，性情急躁，久之則出現不寐，舌紅口苦，診其脈象弦數，證屬陰虛郁熱。

治用清肝開郁，寧心安神法為先策。方藥：竹茹10g，龍膽草5g，北沙參20g，石斛15g，棗仁30g，合歡皮20g，遠志10g，炒川連3g，浮小麥50g，碧桃干30g，蘆薈3g，琥珀9g。藥進一周，癥狀悉減，夜寐得安。二診無他變，效不更弦，囑其再進數服，后隨訪數年未見反彈，安然無恙。

氣厥案

所謂厥者，逆也，氣逆則亂。氣厥為厥證中的一種，以突然昏倒、不省人事為特征的異常表現，輕者片刻自醒，清醒后則一切正常，沒有后遺癥。重者，一厥不醒而導致死亡。其之機因，主要是由氣機突然逆亂，升降乖異，氣血運行失常造成的，故《素問·方盛衰論篇》說：“逆皆為厥”。但就其病因證分幾類，立論施治當須快速。其實者治用開郁，虛者當以回陽。

汪某，女，36歲，農民。2004年5月6日就診?；颊咂剿匦郧榧痹辏鍪掠魫?，突受刺激，情志過極，以致氣機逆亂，壅閉心竅而昏倒不省人事，口噤握拳。診為肝氣上逆，郁滯不暢，脈現弦伏，證屬實象，謂之陰閉，急以溫通開閉。

方用蘇合香丸合以通關散吹鼻取嚏即解，后再擬湯劑數帖，藥盡恢復如常，多年未見再現。

總之，內科雜證從郁論治是徐經世老中醫多年來在大量的臨床實踐中不斷探索總結而得出的寶貴經驗。在這里可用景岳所言“天下之病，變態雖多，其本則一，天下之方，治法雖多，對證則一”來概之。認為郁有積、滯、蘊結的含義，是導致諸多疾病的一種潛在因素，其演變又可形成氣滯—郁結—血瘀—瘀積的變化規律，所以對內科雜證從郁施治的診治原則，用于臨床，屢屢奏效，可為內科雜證治療的新悟。