高建忠　山西中醫學院第二中醫院　余暉　首都醫科大學附屬北京中醫醫院

案 例

張某，男，26歲。2010年3月2日初診。

間歇性左側脅腹部疼痛4年，發無定時，或為脹痛，或為刺痛，疼痛持續時間或長或短，影響工作、生活。多家醫院行相關檢查，未能明確診斷。診見左側脅腹部時痛，每日發作數次，疼痛部位固定，呈隱痛或刺痛。納食尚可，口干，不喜多飲，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脈細弦。辨六經屬太陽、太陰合病，辨方證屬大黃附子湯合桂枝茯苓丸證。處方：生大黃5克，制附子10克，細辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6劑，水煎服。

2010年3月23日二診：服上方后，腹痛明顯減輕，發作次數減少，偶有胸痛，口干，口苦，大便欠暢。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陽、少陽、陽明合病，辨方證屬大柴胡湯去大黃合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

2010年5月17日因兩目憋脹查出“眼壓偏高”，找馮世綸診治。診前與筆者談到：“馮世綸兩次把我的腹痛完全治好了，經方實在太厲害了！”筆者問道：“你怎么知道是經方？”他說：“我4年來到處找醫生看病，效果不好，只好自己看書，我都快成大夫了。”

體 會

腹痛屬常見之疾，多屬易治，但也有久治不愈者。對于難治頑疾，每需醫者獨辟蹊徑。

關于桂枝茯苓丸方證

桂枝茯苓丸方證見于《金匱要略·婦女妊娠病脈證并治第二十》第2條：“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”通常認為，桂枝茯苓丸為治療雜病、里證之方，但馮世綸在六經方證歸類中，認為本方證為太陽、太陰、陽明合病證，而將其歸為治療表陽證的太陽病方證中。馮世綸認為，本方為桂枝湯的衍化方，是由桂枝湯去生姜、大棗、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太陽的作用。

筆者在學習過程中不免生出疑問：太陽病是表陽病，判定太陽病的主提綱是《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”輔助提綱有第7條、第2條、第3條、第6條，分別提到“發于陽”、“發熱”、“體痛”及“發熱而不渴”等等。但正如本案所見，臨證中桂枝茯苓丸方適應證往往按上述判定標準無法判定為太陽病。那么，我們該如何理解這種方證的六經歸屬？馮世綸認為，桂枝茯苓丸與桂枝湯同治太陽病，但桂枝茯苓丸方的適應證是太陽病合并瘀血證，由于瘀血證的存在，使得桂枝茯苓丸方證并不表現為典型的太陽病，也與桂枝湯方證表現相去甚遠。方證的六經歸屬問題需要進一步研究、進一步完善，以方劑組成及藥證反測其六經歸屬也是常用的一種思維方法。臨證也并非全部病例都是先辨六經后辨方證，也有在六經與方證之間反復權衡者。醫生臨證中的辨證論治是帶有一定“靈性”和“藝術性”的。

筆者在《解讀張仲景醫學》一書中讀到了下面這段話，有助于對這一問題的進一步理解：“仲景治病，所謂辨證論治，重在八綱、六經，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現在辨方證中。”

關于外感和內傷

筆者主張臨證當明辨外感和內傷，也曾撰文表述這種明辨的重要性。而馮世綸在其經方學術體系中，認為外感和內傷是相對的，不足取的，因辨證論治是依癥狀反應而進行的，而不是依病因進行的。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中曾有如下論述：“多數人都常用桂枝茯苓丸治療慢性病、久有瘀血者，自然多認為該方是治療內傷雜病，不再認為其有表證，但從經方六經歸類看，本方證是太陽表證合并瘀血。由此可知仲景的傷寒和雜病、外感和內傷的概念，不是截然分開的，不論是急性病還是慢性病都是相對并存的，即急性病也可現太陰病，慢性病也可現太陽病或表里合病，也即傷寒、雜病常在一起，這就不難體悟《傷寒雜病論》的真實意義了。”

流派紛呈，百家爭鳴，豐富了中醫學的內容，促進了中醫學的發展，也許中醫學的魅力和生命力也在于此。筆者始終懷疑泯滅個性的“統一”、“規范”是否適合中醫？是否會扼殺中醫？徒學于師，但師徒之間學術觀點的差異并不會影響到這種“學”，反而會促進這種“學”。

關于大黃附子湯方證

大黃附子湯方證見于《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》第15條：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本方證在日本人所著《皇漢醫學》中歸屬于陽明病。馮世綸認為，歸屬于太陰病較為合適。因論中明言“以溫藥下之”，方中組成也以溫性藥附子（炮）三枚、細辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩。后世醫家多將本方作為治療宜瀉下而寒實的代表方劑。而馮世綸傳承其老師胡希恕先生的學術，又將該方用于疼痛部位固定而偏一側者，即寒凝瘀滯者。《解讀張仲景醫學》一書中指出：“本方不僅治脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏于一側痛者，大多屬于久寒夾瘀所致，用之均驗。”《皇漢醫學》中引用《勿誤藥室方函口訣》也有類似論述：“此方主偏痛，不拘左右胸下各處，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。”并進一步論述：“蓋大黃與附子為伍者，皆非尋常之證……凡頑固偏僻難拔者，皆涉于陰陽兩端，故為非常之伍。”嘗見北京中醫醫院張廣中博士用該方治療“帶狀皰疹”后遺疼痛者，屢效，亦取其偏側痛。

對本案辨證論治的梳理

本案辨證著眼點在于疼痛，部位固定，斷為瘀滯，而未見可下之陽明證，即辨為桂枝茯苓丸證。馮世綸經驗：“凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定處，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜本方。”首診著眼于偏側胸腹痛，結合病久，不喜飲，大便不干，辨為太陰病之大黃附子湯證。二診疼痛大減，且見口苦，虛證不顯，故辨為少陽病之大柴胡湯證。因大便不結，故去方中大黃。從附子、細辛得效而易以柴胡、黃芩，足見辨證論治之靈活性。前后2診，取用3方，藥進13劑，4年病癥得愈，皆得力于經方方證對應。