治療首在辨證用藥須分緩急 ——周仲瑛教授診治慢性肝炎經驗

2004年07月02日

周仲瑛，男，1928年生，漢族，江蘇如東人。出身于中醫世家。1947年畢業于上海中國醫學院中醫師進修班；1955年入南京中醫進修學校進修，次年畢業，留附屬醫院工作，曾任副院長；1983～1991年任南京中醫學院院長。現任南京中醫藥大學教授、主任醫師、博士生導師，為全國著名中醫學家、名老中醫，享受政府特殊津貼。

周仲瑛長期從事中醫內科醫、教、研工作，先后承擔國家級、省部級課題22項，獲省部級以上獎勵8項，其中“中醫藥治療流行性出血熱的研究”曾獲國家中醫藥管理局科技進步一等獎。主編教材、專著20余部，發表學術論文100余篇，并培養博士研究生、博士后30余名。

慢性肝炎（CH）主要由乙型或丙型肝炎轉化而來，該病嚴重地影響著患者的生命健康。周仲瑛教授認為，濕熱疫毒是本病的始動因素，貫穿著疾病發生和轉歸的全過程；濕熱疫毒之邪侵犯人體后，邪毒力量的強弱與感邪后是否發病、病情的輕重亦有直接關系；在本病發生、發展過程中，產生的一些病理產物如痰飲、瘀血等，也會導致病情進一步發展。因此，治療本病首在辨證。

識病性把握病理演變趨勢

周仲瑛認為，認識CH的病理性質，即熱從火化還是濕從寒化，是臨床把握CH病理演變趨勢的關鍵。

濕熱疫毒之邪侵犯機體，郁久化火或素體陽盛，感邪后熱從火化，從氣分迅速內傳營血，致血分瘀熱火毒熾盛，充斥上下。一則內陷心包，熱極動風，上擾神竅，可見神昏、痙厥之變，相當于肝性腦病之見癥，是慢性重型肝炎的重要臨床表現。二則肝為將軍之官，風木之臟，血分瘀熱深重，內陷厥陰，化火動風，甚或耗傷陰血，筋脈失養，可見四肢抽搐或僵硬、強直等癥，也是慢性重型肝炎的常見證候。三則熱毒瘀結于血分，易耗血動血，或熱盛迫血妄行，或瘀熱相搏，瘀熱相互為患，阻滯搏結，絡傷血溢，發生各個部位的出血。這種熱從火化的特點，往往成為CH急性發作或引起慢性活動性肝炎甚至慢性重型肝炎的直接或間接原因。

素體陽氣不足，濕熱疫毒之邪侵害人體后，可從寒化。為濕所困，陽氣生成不足或不能升發，或肝炎病久，過用清利之品，均可耗傷陽氣。若陽氣虛損，不能宣達于外，可見四肢肌膚清冷；中陽不足，運化無力，可見腹脹、大便溏薄或完谷不化，或水濕不行，停聚為痰飲；腎陽不振，氣化無權，可致水濕內聚，或泛溢肌膚，出現痰飲或水腫證候，或命門火衰，可見陽萎、五更泄瀉等證，甚則腎陽衰憊，氣化不及州都，導致癃閉發生。慢肝久病，多可見上述陽氣耗傷之證候。

察虛實辨別邪正消長盛衰

周仲瑛認為，在病毒性肝炎（VH）發生發展的過程中，病理性質以邪實為主，但在CH，由于濕熱疫毒之邪久羈，病程較長，邪毒留戀，正氣漸傷，熱傷陰、血，濕耗氣、陽，病理性質多有邪實正虛錯雜的特征。

邪戀正傷，肝脾受損，氣血虧乏，可見氣短乏力，面色不華，脅肋隱痛不已。病久及腎，則可出現腎陰虛或脾腎陽虛的證候。肝炎病久，濕熱疫毒之邪纏綿難凈，病情遷延不愈，肝脾受損，臟腑失和，氣機阻滯，脈絡痹阻，瘀血內停；或疾病發展過程中產生痰濁等致病因素，與氣血搏結；或脾腎陽虛，水濕不化，或為寒濕所侵，氣因寒遏，濕痰內聚，脈絡不暢，陰血凝聚，日久留著脅下，形成癥積，面頸胸臂出現紅絲赤縷，兩手掌魚際殷紅等。正虛較著，難以抗邪，濕熱瘀毒痰濁等膠著不解，病情反復波動，則預后較差。

由VH導致的癥積，臨床以乙型、丙型、丁型肝炎為多見，其病機演變與正氣的強弱有關。病初以邪實為主，隨著病情的發展，正氣漸傷，臨床表現多為虛實夾雜，后期病情惡化，正氣消殘，多表現正虛邪實的證候。慢肝癥積既成，往往使原有病情進一步加重，或與濕熱疫毒糾結，發為黃疸；或阻滯脈絡，致血不循經而發生出血；或影響津液代謝，致三焦決瀆不利，血瘀絡阻，水濕內聚，轉為鼓脹。而病情的加重，會更加消耗人體正氣，使病情更為嚴重。

明臟腑確定階段病機要領

周仲瑛強調，濕熱疫毒之邪侵犯人體，由于機體臟腑功能的陰陽偏盛以及邪毒性質的強弱不同，可以導致人體各個臟腑受到損害。而且，由于患者的體質不同和病邪性質的偏盛而有不同的發展趨勢。因此，辨明疾病不同階段侵犯的臟腑至關重要。

濕熱疫毒之邪侵害機體，首先導致脾胃受損，健運失司，濕濁不化，阻滯氣機，既可化熱而出現濕熱蘊結證候，又可由于患者素體陽虛或久病濕從寒化而出現寒濕困脾的病證。肝脾同病，肝氣郁滯，血氣凝聚，脈道不暢，可出現肝脾血瘀證候。脾失健運，清陽不升，水谷之精微不能輸布，濁陰不降，津液之代謝產物不能轉輸排泄至體外，遷延日久，肝脾俱虛，累及腎臟亦虛。腎陽虛，不僅氣化不行，而且不能溫養脾土，使脾陽愈虛，表現為脾腎陽虛；腎陰虛，水不涵木，肝木失其滋榮，或素體陰虛，濕熱疫毒之邪蘊久耗傷真陰，亦可出現肝腎陰虛。由于濕熱疫毒之邪久羈體內，導致肝、脾、腎三臟功能失調，彼此相互影響，終致氣滯、血瘀、水停腹中，而成臌脹之患。

總之，導致肝炎發生的濕熱疫毒之邪，雖侵犯的是脾胃肝膽，然病久亦可累及于腎，出現肝腎陰虛或脾腎陽虛等見證，與濕熱疫毒之邪兼夾為病，臨床表現更為復雜。若濕熱疫毒深重，內陷心包，蒙蔽心竅，則可出現神志方面的臨床癥狀；肝炎日久，氣血虧虛，心神失養，或情志失調，心肝火旺，或陰血不足，虛火內熾，均可出現心主神明的功能改變。

分緩急確定辨證論治原則

周仲瑛認為，在CH的發生發展過程中，病情表現亦有標本主次的不同，治療上應有先后緩急的區別，才能有的放矢。

邪毒蟄伏體內，由于機體陰陽的偏盛偏衰，邪毒或從寒化，或從熱化，或阻滯氣機，或彌漫三焦，或產生諸多病理因素，終可耗傷人體的氣血陰陽，導致正氣不足，進而發病。治療應根據“緩則治其本”的原則，調養正氣，兼以祛邪，可避免其發病，或帶“毒”延年。在扶助機體正氣時，應注意調養重于溫補，且以養陰為主，補氣為次。

CH的急性發作，治療應標本兼顧，一方面調養肝脾，匡正以祛邪；另一方面清化濕熱瘀毒，祛邪以扶正，宜扶正與解毒兩法復合應用，標本兼治。臨證應辨明濕、熱、毒、痰、瘀以及氣虛、血虛、陰虛、陽虛等的主次與兼夾，分別臟腑而治之。

癥積形成后，或變生黃疸，或導致出血，或轉為臌脹，證候表現極為復雜。一方面須根據癥積形成的不同階段，分別予攻伐、攻補兼施、補虛培本等法治療。另一方面，對于癥積的變證，須權衡其緩急：黃疸一時難以消退但無危象者宜緩圖；出血（尤其是大出血）者，常危及患者生命，當以止血為先；臌脹者，應察其二便是否通利、神志是否清醒等，若病情危急，以挽救生命為先，若無危象，則仍應緩治其本。

周仲瑛指出，濕熱瘀毒為CH病變的主要環節，治療當以清熱祛濕為基本治法。臨證時當同中求異，針對濕與熱的主次及動態變化，選藥組方則應從藥味的多寡、藥量的輕重等方面加以調配。熱重于濕者，當清熱解毒，兼以祛濕；濕重于熱者，當利濕化濁，佐以清熱；濕熱并重者，又當兩顧；兼有寒象者，可配合溫化；與其他病理因素并存者，在清熱祛濕的同時，予以兼治。