陸付耳

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的變化，全球2型糖尿病的患病率快速攀升，尤其是屬發(fā)展中國(guó)家的印度和中國(guó)，患病人數(shù)分別居世界第一、第二位。與此同時(shí)，2型糖尿病的治療費(fèi)用大幅上升，在不同國(guó)家約占整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用開支的4％~10％，糖尿病已經(jīng)成為全世界極為重要的公共衛(wèi)生問題。

中醫(yī)對(duì)消渴病(相當(dāng)于糖尿病)的認(rèn)識(shí)歷史悠久。早在2000多年前的《內(nèi)經(jīng)》中即有“……有病口干者……病名為何……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”等記載。面對(duì)糖尿病防治這一世界醫(yī)學(xué)難題，中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)和理論引起了眾多國(guó)家政府機(jī)構(gòu)和醫(yī)療從業(yè)者的濃厚興趣和高度關(guān)注。隨著醫(yī)療實(shí)踐的不斷深入，中醫(yī)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了變化。

困惑：益氣養(yǎng)陰理論圓通療效不彰

長(zhǎng)期以來，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴為病，病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱不僅傷津，更能耗氣。因而多數(shù)消渴病患者辨證為氣陰兩虛，治療始終以益氣養(yǎng)陰為根本大法。根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，糖尿病發(fā)病之初可能表現(xiàn)為煩渴多飲、形體消瘦、舌紅少津，似乎有陰虛熱盛證表現(xiàn)；隨著中西藥物治療后，患者以神疲乏力、少氣懶言、口干欲飲等為主要表現(xiàn)，臨床辨證多責(zé)之為氣陰兩虛證，這被認(rèn)為是糖尿病的主要中醫(yī)證型；繼而隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)形寒肢冷、陽萎早泄、疲乏無力、自汗盜汗、耳鳴眩暈等癥狀，臨床辨證為陰陽兩虛證。2型糖尿病患者表現(xiàn)為陰虛熱盛證非常少見，出現(xiàn)陰陽兩虛證則多數(shù)在病情的較晚階段，因而絕大多數(shù)2型糖尿病患者表現(xiàn)為氣陰兩虛證，于是益氣養(yǎng)陰被立為消渴病的根本治法。

根據(jù)筆者臨床觀察，這種病機(jī)和治法理論，似乎說得很圓通，無懈可擊，但在臨床實(shí)踐中單純采用益氣養(yǎng)陰的方法療效卻不滿意。最突出的問題是降血糖效果不好，以致一部分有偏見的西醫(yī)認(rèn)為中藥根本就不能降糖，中藥治療糖尿病也就基本無效。雖然還有部分西醫(yī)認(rèn)為用中藥可以改善糖尿病患者的某些癥狀，但是他們認(rèn)為更為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)是血糖和糖化血紅蛋白水平，而不是主觀癥狀，并且認(rèn)為應(yīng)用降糖西藥在降低血糖的同時(shí)也能減輕口干多飲等癥狀。因此，即使在比較溫和的西醫(yī)大夫眼里，中醫(yī)藥治療糖尿病也只是扮演一個(gè)輔助角色。

思考：清熱解毒近可顯效遠(yuǎn)則致偏

查閱古代文獻(xiàn)，令筆者印象深刻的是唐代名醫(yī)孫思邈創(chuàng)立黃連丸、豬肚丸治療消渴，尤其是黃連這味苦寒藥，為歷代治療消渴病的醫(yī)家所推崇。綜觀后世今人治療糖尿病所用的中藥方中亦多用黃連。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)黃連類制劑可以有效降低高血糖，改善糖尿病的癥狀，并進(jìn)一步闡明其主要有效成分為小檗堿。

根據(jù)糖尿病發(fā)病的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，慢性炎癥引起的損害和氧化應(yīng)激產(chǎn)生的損害確實(shí)存在于糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全部過程中，而應(yīng)用清熱解毒類的中藥確能減輕炎性損害和氧化應(yīng)激損害，從而保護(hù)胰島細(xì)胞的胰島素分泌功能和改善外周組織的胰島素抵抗。因而，在糖尿病的治療中，清熱解毒法的應(yīng)用可具一箭雙雕之功。筆者為此曾提出“糖尿病從毒論治”的觀點(diǎn)，倡導(dǎo)在辨證治療的同時(shí)，尤應(yīng)注意“毒”對(duì)糖尿病發(fā)病及發(fā)展的影響，解毒治療可能是糖尿病貫徹始終的一種重要治法。

此外，審癥求因，從糖尿病的證候分析，我們依然可以發(fā)現(xiàn)“毒”的影子，“毒”在糖尿病的病理機(jī)制中確實(shí)存在并發(fā)揮著重要作用。糖尿病患者常出現(xiàn)口臭便秘、皮膚瘙癢；日久尤見病情纏綿、變癥百出的證候如易生癰俎，創(chuàng)口難愈，此時(shí)不難看出“毒”的外在表現(xiàn)。一般認(rèn)為，糖尿病病理機(jī)制中的“毒”，多為內(nèi)生之“毒”，屬于“慢毒”，性質(zhì)為“熱毒”，在漸變中損害機(jī)體組織和器官。除了上述黃連類制劑外，其他清熱解毒類中藥如黃芩、黃柏、桑葉、馬齒莧、魚腥草等亦顯示出對(duì)糖尿病“慢毒”的解毒作用。

清熱解毒藥為苦寒類藥物，如果長(zhǎng)期服用苦寒類藥物，不僅有傷脾胃，而且陰寒過偏有損陽氣，但是糖尿病又是終身性疾病，解毒治療又需要貫徹始終。因此在我們認(rèn)識(shí)到“糖尿病從毒論治”的道理后，又遇到了新的問題，新的治療矛盾又?jǐn)[在我們面前。

啟示：解毒扶陽標(biāo)本兼顧治病防變

正當(dāng)我們?yōu)榭嗪舛舅幹委熖悄虿∮行ФL(zhǎng)期應(yīng)用又可能會(huì)導(dǎo)致某些不良反應(yīng)而苦惱時(shí)，患者的食療經(jīng)驗(yàn)使筆者頗受啟發(fā)。有患者告訴筆者，吃鹵雞蛋有降糖穩(wěn)糖作用。據(jù)此線索查閱資料，獲悉鹵雞蛋時(shí)所用的肉桂治療糖尿病在國(guó)外已經(jīng)有報(bào)道。由此想起醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的腎氣丸治療消渴，溫陽藥附子、肉桂治療糖尿病古已有之。早已熟知的經(jīng)典，卻要在實(shí)踐中歷盡波折后重新發(fā)現(xiàn)。

受此啟發(fā)，除了要進(jìn)一步重視醫(yī)圣所創(chuàng)立的腎氣丸在治療消渴病中的應(yīng)用，筆者又想到了另外一個(gè)名方即交泰丸。交泰丸由黃連、肉桂組成，一陰一陽，水火既濟(jì)，交通心腎。筆者應(yīng)用交泰丸加味化裁治療2型糖尿病取得非常滿意的療效，患者的血糖情況和自覺癥狀均得到顯著改善；不僅增強(qiáng)了改善糖代謝之療效，而且寒熱互制可免藥性過激之偏。

由此感悟，交泰丸交通心腎之法，名雖交通心腎，實(shí)則平衡陰陽，更可理解為解毒扶陽。雖然臨床強(qiáng)調(diào)辨證論治，但是長(zhǎng)期以來糖尿病的治療實(shí)踐中往往滋陰有余，溫陽不足。古人云“善診者，察色按脈，先別陰陽”，“陰平陽秘，精神乃治”，這些兩千多年前的經(jīng)典認(rèn)識(shí)，至今仍應(yīng)是我們臨床工作中的治法總則。筆者仔細(xì)查閱古今文獻(xiàn)，仔細(xì)思辨糖尿病的臨床證候，認(rèn)識(shí)到2型糖尿病的治療要兼顧扶陽，在疾病的早期階段就要關(guān)注扶陽，更不能損陽。

回顧自己治療糖尿病的實(shí)踐歷程，治法觀念經(jīng)歷了從寒到熱的轉(zhuǎn)變，從強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰到兼顧扶陽，以求陰陽平衡。論起陰陽平衡，治法的合理性不言而喻。但是，為什么在臨床實(shí)踐中會(huì)常常疏忽扶陽之法呢？治法的確立來自病機(jī)的推定，而后者又來自臨床能夠準(zhǔn)確識(shí)證。辨別陰證還是陽證，雖然屬于八綱辨證之基本中醫(yī)診斷技術(shù)，應(yīng)是中醫(yī)師必須掌握的基本功，但臨床所見證情復(fù)雜多變，要正確地辨別陰陽證候，亦非易事。筆者深深地體會(huì)到，陰不足易見，陽不足難判；尤其是在“陽常有余、陰常不足”的觀念影響下，認(rèn)識(shí)陽虛的證候、推定陽虛的病機(jī)并非易事，給糖尿病患者處予溫陽的方藥由于其大辛大熱之偏性更是顧慮重重。

識(shí)證難，難在難明陰陽至理。筆者認(rèn)為，正確掌握陰陽辨證的診斷技術(shù)并非一日之功，應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐中仔細(xì)斟酌反復(fù)思考，方能逐漸領(lǐng)悟陰陽之義理。需要申明的是，筆者強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床治療糖尿病應(yīng)兼顧解毒扶陽，并非否定益氣養(yǎng)陰法的重要性。事實(shí)上筆者一直堅(jiān)持認(rèn)為糖尿病的治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，兼顧解毒與扶陽，相互協(xié)調(diào)，達(dá)到陰陽平衡。中醫(yī)治療糖尿病雖然有其優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，但也依然面臨許多問題，尤其在控制血糖、改善癥狀和糾正并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素方面迫切需要提高療效。

（本文作者為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究所副所長(zhǎng)、同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任）