證候，是中醫(yī)藥學的關鍵科學問題之一。本文作者從目前證候研究中引出的困惑，反思了證候研究的方法學，從證候規(guī)范化、病證結合、嚴格的科研設計、合理利用動物模型及多學科研究等角度對證候本質(zhì)研究方法進行了闡述。提出應堅持中醫(yī)自主發(fā)展道路，同時充分利用現(xiàn)代多學科的研究成果，在證候名稱與證候規(guī)范的基礎上，引入微觀分析，宏觀指標與微觀指標相結合，辨病與辨證相結合，臨床與實驗研究并舉，以證候本質(zhì)的研究為突破口，推進中醫(yī)的現(xiàn)代化進程。

——編者按

證候本質(zhì)研究是中醫(yī)理論現(xiàn)代化研究的主要領域。證候本質(zhì)研究的近期目標是尋找和確定中醫(yī)證候的客觀檢測指標，對證候進行定量的表達，遠期目標是用客觀檢測指標對疾病作出定量的證候診斷，從而實現(xiàn)該研究的最終目標，以現(xiàn)代醫(yī)學的客觀檢測指標為中介，實現(xiàn)中西兩種醫(yī)學本質(zhì)上的交匯與融合。

證候本質(zhì)研究的困惑

總結近半個世紀的研究成果，我們可以發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)證候的發(fā)生發(fā)展過程中，人體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及各器官、組織和細胞等的結構和/或功能大都發(fā)生了一定的變化，其相應的實驗室指標也大都發(fā)生了相應的改變，但并未找到證候本質(zhì)的特異性指標，以至于單項研究的成果越多，證候本質(zhì)研究的總體目標卻愈加迷茫。

目前，進行的證候本質(zhì)研究，就是利用現(xiàn)代科技手段，通過實驗研究，尋找證候的客觀指標，揭示證候的科學實質(zhì)。但因為這種研究的目的是以現(xiàn)代科學發(fā)展的最新成果，來審核驗證中醫(yī)理論是否合理，證候本質(zhì)研究的成果只是將大量的實驗數(shù)據(jù)擺在我們的面前，而這些數(shù)據(jù)帶給我們的卻是困惑和迷茫，從中找不到證候本質(zhì)的確切依據(jù)是什么。是我們尚沒發(fā)現(xiàn)其中的聯(lián)系，還是根本就沒有聯(lián)系？

現(xiàn)行的證候本質(zhì)研究和中醫(yī)臨床證候的研究等都是在未對中醫(yī)諸證進行規(guī)范的情況下展開的。由于證候的稱謂不盡相同，或構成同名證候的癥狀不盡一致，證候的診斷標準也有所區(qū)別，因而證候的同類或相關研究(包括基礎與臨床)可能出現(xiàn)某些差異，很難進行相互的交流與對照。

證候本質(zhì)研究的傳統(tǒng)目標是追求研究指標的高特異性，而其研究結果的特點卻恰恰是其弱特異性。以脾虛證研究為例，實驗指標有70余種，涉及消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、能量代謝、免疫、內(nèi)分泌、造血功能等方面，特異性相對較高的僅有酸刺激后唾液淀粉酶活性下降和木糖吸收率下降兩個。弱特異性的克服是多年來證候本質(zhì)研究的主攻方向，在研究方法上已做了很大努力，但實踐結果已明確表明，這一特點是不為研究者的主觀能動性所改變的客觀存在。

證候本質(zhì)研究中的弱特異性既然是一種客觀存在，必有其內(nèi)在合理性，這一合理性即源于證候隱含的多態(tài)性和同態(tài)性。證候隱含著的多態(tài)性是指某一基本證型中包含了若干可分辨的、有意義的不同病理狀態(tài)，其最明顯特征體現(xiàn)于證候規(guī)范化研究的工作狀況上，主要表現(xiàn)在規(guī)范繁多，但在臨床上尚難以得到普遍承認；各規(guī)范間存在明顯的差異。所以，在證候多態(tài)性和同態(tài)性存在的情況下，證候本質(zhì)研究中出現(xiàn)的弱特異性特點，就并非源于研究方法的不當，也并不表示研究工作的失敗，而是對證候多態(tài)性和同態(tài)性的必然而正確的反映和揭示。對同一證候用同一指標研究在不同患者得出的截然相反的幾種結果，不應因該指標的特異性弱而認為它不能說明這一證候，并舍棄它;也不應將不同的結果簡單地糅合平均，作為一個總體看待。而應把這幾種不同的結果，看成反映了這一證候的幾種不同狀態(tài)，如：“脾氣虛證副交感神經(jīng)機能亢進態(tài)”，“脾氣虛證交感神經(jīng)機能亢進態(tài)”，“脾氣虛證交感和副交感神經(jīng)機能亢進態(tài)”。同理，對不同證候得出的同一研究結果的處理也是如此。

證候本質(zhì)研究的方法學思考

證候規(guī)范化。中醫(yī)病、證候和癥狀的規(guī)范，是實現(xiàn)中醫(yī)學標準化和現(xiàn)代化的重要步驟，建立規(guī)范化的證候診斷標準是證候深入研究和多中心協(xié)作研究的前提和基礎。證的診斷標準及規(guī)范化應使證候的內(nèi)涵和外延得以明確限定。現(xiàn)行證候標準的概念可信度和內(nèi)涵界定程度、對疾病本質(zhì)的趨近程度有待確認。任何一個中醫(yī)證候都是由一組癥狀有機結合而成，如果對主觀癥狀和各癥狀之間的權重不能準確表達，尤其是對組成證候的各個癥狀的相互依從性和互動性關系缺少深入捕捉能力，勢必影響到臨床研究結論的得出。證候的診斷標準還應考慮到病的影響，即構成同一證候的諸要素(主證、次證、兼證及舌脈)在不同病中的主次關系應是可變的。而且，我們現(xiàn)在所制定的證候的診斷標準中，大多以單一證候為多，較少涉及復合證候及兼夾證，以至在臨床研究設計中，從單一證出發(fā)較多，較少涉及復合證、臟腑兼證等，使得臨床科研設計顧此失彼，實驗結果難以重復。

病證結合。在證候本質(zhì)研究中，我們往往會發(fā)現(xiàn)，證候受病的制約，證候與病之間呈交織網(wǎng)絡的關系，即一證可見于多種疾病之中，一種疾病又可見若干證型。從目前異病同證、同病異證的思路中尋找證候的物質(zhì)基礎是可能實現(xiàn)的，如脾氣虛證、腎氣虛證、心氣虛證均有免疫功能低下，這表明證是有共性的。證候的特性體現(xiàn)在具體疾病上。辨病與辨證相結合是為尋找中西醫(yī)兩個理論體系的契合點而提出的一種思路。病癥與中醫(yī)辨證分型、實驗室指標相結合進行研究的意義表現(xiàn)在:病可以為證提供一個確定性較強的坐標;病的特異性可以為證候作出較明確的解釋;二者相互結合將中醫(yī)辨證引向深入。就病證結合研究的科研設計而言，除應與臨床研究的基線資料有可比性的正常組相比較外，還應設立同病異證組、異病同證組，以除外疾病對各項實驗室指標的影響，并由此找出特定疾病的證候特異性變化指標。

嚴格的科研設計。中醫(yī)藥研究水平的突破在很大程度上有賴于研究設計的突破，其中主要的技術關鍵是如何以中醫(yī)為主體，借鑒現(xiàn)代科研方法與手段，在這樣設計指導下獲得的成果，方有可能促進中醫(yī)學術的發(fā)展。中醫(yī)證候的研究在方法學上亟待與國際臨床研究的要求接軌。應采用臨床流行病學/DME方法，進行大樣本的臨床研究。常見病的中醫(yī)證候臨床調(diào)研應以中醫(yī)辨證理論為核心，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學病例對照研究和流行病學人群對照研究、橫斷面研究等設計方法，收集特定時間內(nèi)疾病的中醫(yī)證候及其脈癥的描述性資料，為疾病辨證分型及證候演變規(guī)律的闡明提供依據(jù)。

合理利用動物模型。中醫(yī)藥學的研究長期以來形成了以經(jīng)典校注、引證發(fā)揮和臨床診治觀察為主的傳統(tǒng)模式，但要實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化，就必須突破傳統(tǒng)的模式，完成傳統(tǒng)模式向現(xiàn)代模式的轉(zhuǎn)變。這種飛躍性轉(zhuǎn)變離不開實驗動物學，實驗動物模型已成為現(xiàn)代科技中一種便于認識生命科學客觀規(guī)律的實驗方法和手段。

中醫(yī)動物模型是根據(jù)中醫(yī)理論，對人類疾病原型的某些特征進行模擬復制，創(chuàng)造出的具有人工疾病和證型的實驗動物。盡管動物模型與人的可比性問題，以及中醫(yī)實驗研究所依據(jù)的各項參數(shù)是否能從原型與模型上獲得都受到廣泛的質(zhì)疑，但中醫(yī)必須走實驗研究的道路是毫無疑問的。有學者甚至認為，包括證候的基礎研究在內(nèi)的中醫(yī)基礎研究應朝著相對獨立于治療學和臨床學的方向發(fā)展。

多學科研究。證候是對疾病過程中的病理狀態(tài)的綜合描述，涵蓋了諸多因素相互作用的動態(tài)變化信息，定性描述和動態(tài)變化是其主要特征。證候信息多具有模糊性和不確定性，應屬于復雜巨系統(tǒng)范疇。單純用直觀、線性的方法研究證候，已不能適應中醫(yī)證候研究的需要。復雜性科學、模糊數(shù)學、集對分析和計算機技術的發(fā)展給處理以定性描述為主的、動態(tài)不確定的信息——證候的內(nèi)涵及其本質(zhì)提供了可能。

應運用復雜性思維方法，結合現(xiàn)代醫(yī)學、數(shù)學、計算機等學科的研究成果，按中醫(yī)學發(fā)展的規(guī)律，才能從多層次、多角度、多指標全面而深入地研究中醫(yī)證候這一具有重大科學意義的關鍵性問題。

總之，證候的研究應堅持中醫(yī)自主發(fā)展道路，同時充分利用現(xiàn)代多學科的研究成果，在證名與證候規(guī)范的基礎上，引入微觀分析，宏觀指標與微觀指標相結合，辨病與辨證相結合，臨床與實驗研究并舉，以證候本質(zhì)的研究為突破口，推進中醫(yī)的現(xiàn)代化進程，實現(xiàn)中醫(yī)由傳統(tǒng)模式向現(xiàn)代模式的轉(zhuǎn)變。