陳清光　上海中醫藥大學費兆馥名師研究室

無論是神化脈診，還是貶低脈診，都是對脈診的誤解。準確地據脈斷癥并非評價中醫師水平的標準，診斷水平高超不等同于醫術高明。四診合參，才是王道。

療效是中醫診療的根本，如何提高臨床中醫師診脈水平和療效，應當是目前脈診研究的題中之義與最終目的。

近日在北京舉行的全國第十一次中醫診斷學術年會上，筆者有幸聆聽了多位脈診專家的報告。他們為中醫脈學的繼承和發揚增添了新活力，將脈診研究成果擴展到更為廣闊的新興領域，帶動更多人熱愛中醫、關注脈法，擴大了脈診在民間的影響，他們對脈診的艱辛探索令人敬佩和學習。

對脈診認識存在誤區

由于受西醫思維的影響，現實中，一些中醫師西化，忽視甚至遺棄了中醫四診，反而借助西醫診斷技術來處方用藥：感冒發熱用清熱解毒，冠心病取活血化瘀……如此千篇一律，悖于中醫辨證論治精神，療效可想而知。真正四診合參辨證論治，指導處方用藥的中醫師已不多見，能夠診脈述癥的更是鳳毛麟角。這造成中醫在公眾心目中的地位和信譽下降，很多的患者從中醫科走出來時會抱怨：這是什么中醫，連脈都不把。臨床實習中，學生也困惑：學到的診斷知識用不上，也不知如何使用，更別提開處方，造成對中醫信心的喪失。中醫西化，診法遭棄，療效打折，可謂當前“中醫之病”。而近年來中醫學術界和民間涌現出的這些脈診高手，正體現出他們對當前中醫存在問題的關切和所做的努力。

《黃帝內經》曰：“微妙在脈，不可不察。”當前百姓以及很多中醫師對脈診的認識存在兩種誤區：一是神化脈診。很多患者看病時，認為中醫很“神”，一摸脈就能知道所有病情來由，把脈不準的中醫就不是好中醫，所以他們一句話不說，直接伸手放在醫生面前，考驗醫生的水平。很多中醫師，特別是水平較高者，也刻意借助脈診炫耀自己的才能，故弄玄虛，招攬病人，一診脈，便敘述病人的癥狀，常常使病人佩服得五體投地。這是非常不可取的，對于這種情形，《韓氏醫通》早有訓言：“世俗諱疾試醫，醫復諱情妄臆，而豪貴婦女往往不得望、聞，豈不大錯？”二是很多醫生，主要是西化的中醫貶低脈診。他們認為把脈沒什么了不起的，不過是看看強弱，數數心率，對診治無關緊要，更有甚者假裝把脈，為思考治療方案爭取時間，自然對病人說不出什么。

何為脈診

《古今醫案》指出：“脈為醫之關鍵。”那么，何為脈診呢？脈診是中醫診療過程中至關重要的一環，主要是根據脈象分析元氣陰陽的偏盛，體察病邪之所在，探求五臟氣血的寒熱虛實，進而識病辨證，審證求機，指導處方用藥，推斷預后。脈診是中醫最具特色的診法之一，因而中醫歷代經典著作無不重視脈診。《黃帝內經》中專門論脈的就有《脈要精微論》、《三部九候論篇》、《玉機真臟論》等六個篇章。《難經》論脈者占四分之一多，確立寸口脈法并為后世所宗。醫圣張仲景更是將脈診置于首要位置，每卷皆名“辨某某病脈證并治”，即依據脈之變化來確定證。證即疾病某一階段的病機總和，治法依據病機而立，方藥依據治法而出，形成完整的以脈為中心的辨證論治體系。第一部脈學專著《脈經》提出辨脈識病、脈證兼施的臨證方法，使脈診易于掌握，廣為流傳。由此，我們也可得知，中醫脈診，首先是為了探尋病機，而非癥狀。中醫師是通過病機來推斷癥狀。

很多疾病的性質、吉兇順逆皆以脈斷。比如在臨床見到尺脈虛的患者，我們可得知病機為腎精不足，病人應當出現腰酸耳鳴等癥狀，應當治以補腎益精；右關浮弦而大時，我們可得知病機為肝氣犯胃，病人應當出現胃疼，噯腐吞酸等癥狀，大致相當于西醫“胃炎”的癥狀。某些特殊情況下，診脈查病甚至可以做到西醫望塵莫及的地步。比如，筆者在跟師的過程中，某次曾有一七旬老嫗以“盆腔積液西醫久治不愈”來診，老師診脈為澀而有力，細問得知患者發病以來有便秘嚴重等情況，遂神色凝重地讓其轉診腫瘤科，并做相關西醫腫瘤指標檢查。患者走后，老師告訴我說，這例病人可能是大腸癌，我半信半疑。后來患者子女專程前來，稱贊老師診斷準確。

準確地據脈斷癥并非評價中醫師水平的標準，診斷水平高超不等同于醫術高明。比如，筆者今后遇到類似的老年患者，也可能據脈診斷某某癌癥，但我的醫術與老師卻不可同日而語。在辨別脈象基礎上的辨證論治與療效的高低才是評價中醫師的可靠依據。同時，較為精準地據脈斷癥有其特殊性，并非普遍規律，無法對每個患者都實現。較為精準地據脈斷癥是可遇不可求的，我們不能也不應當苛求完全達到。

脈診無法替代四診

盡管脈診是四診中最為重要和可靠者，但作為四診之一，終究無法替代四診。它不可能診知所有的癥狀，許多病癥未必通過脈象反映出來，出現某種脈象也未必一定出現癥狀。比如，現在很多女性為澀脈，卻沒有任何癥狀。更何況還有舍脈從癥之例，這時據脈斷癥往往不準確，甚至相反。我們應當遵循《黃帝內經》“有者求之，無者求之”的探求病機原則，在結合其他診法的基礎上，思考原因，寧失其脈癥，勿失其病機。諸如外感表證反見里證之脈，我們應當考慮到外邪化熱入里；虛證之人反見實脈，我們應當考慮到因虛致實。

從診脈水平而言，中醫師大概可分為三種：水平最高者，說出三到五個或然癥狀，至少有一兩個符合，對于某些特定疾病（并非所有疾病），可以說出相符的西醫病名；水平稍次者，說出的癥狀有可能不符合實際，但與中醫病機證型相關；水平最次者，或者一言不發，或者滔滔不絕從頭到腳說出癥狀，總會有一個癥狀包含其中，甚至采取心理暗示等手段。《黃帝內經》稱脈診為“切而知之謂之巧”，恐怕不是沒有道理的。因此，四診合參，才是王道。故《素問》言：“能合色脈，可以萬全。”

療效是中醫診療的根本

古代臻入化境的脈診高手，他們不但診脈神乎其神，更難能可貴的是處方用藥效如桴鼓。陳壽《華佗傳》載：廣陵太守陳登患有怪病，胸中煩悶，面赤不食，久治不愈。華佗為之診脈后曰：“府君胃中有蟲數升，欲成內癰，食腥物所為也”。開方服藥二劑，吐出蟲子三升，“赤頭皆動，半身是生魚膾”，太守病自此而愈。《奉賢縣志》、《松江府志》載：明時松江(今上海)名醫姚蒙，精太素脈，“言人生死每奇中”，時江南巡撫鄒來學有病召姚醫治，診畢曰：“大人根器(指陰莖)上別有一竅，常流污水，對否？”鄒大驚：“此吾之隱疾，事甚秘，汝何以知？”姚曰：“以脈得之。”鄒始露出笑容，謝而求方。姚蒙說：“不須藥也，至南京即愈。”

前事不忘后事之師。療效是中醫診療的根本，若臨床中醫師，診脈高明，療效顯著，可謂完美，這也應當是目前脈診研究的題中之義與最終目的。