馮文全　山西中醫學院

醫者意也！為醫者將此意寓于方藥之中，便給了方藥以獨特的生命，讓這些草木無情之品具有了人的靈性，效起沉疴。清代醫家徐靈胎說：“草木之性，與人殊體，入人腸胃，何以能如人之所欲以致其效，圣人為之制方以調劑之。”可見，以藥愈病，全賴醫者制方以調劑。山西中醫學院第二中醫院高建忠老師精于臨證，處方精簡，用藥講究。今整理老師醫案一則如下。

路某，女，54歲。2010年7月5日初診。主訴咳喘、氣緊半年余，多方治療不效。刻下癥見畏風怕冷，見風則咳，咳唾白色泡沫樣痰，于凌晨四點半到五點左右咳喘較甚。因怕誘發咳嗽而平素不敢大聲說話。口干欲飲，喜食冷但不敢吃，食后氣緊加重。平素汗多，納可，便調。舌質暗紅，舌苔薄白，脈細弦。證屬肺寒飲停，風邪滯留。治以溫肺化飲，疏風止咳為法，方用小青龍湯加減。處方：桂枝9克，白芍12克，干姜3克，細辛3克，五味子9克，姜半夏9克，吳茱萸3克，生石膏30克，炒杏仁12克，生甘草3克。3劑，水煎服。

藥后患者諸癥若失，凌晨已無咳喘、氣緊，汗出明顯減少（自訴半年來服藥許多，卻從未有如此輕松）。前方繼服3劑，停藥。

按：此案中有三點值得注意，一是為何用杏仁而不用麻黃；二患者畏風怕冷，何以加生石膏30克？三是為何要用吳茱萸？

《傷寒論》小青龍湯條文下這樣描述：“喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。”《本草思辨錄 卷二》：“……小青龍湯云，喘去麻黃加杏仁……蓋麻黃者，上發心液亦下通腎氣，小青龍心下之水，已與腎臟之水相吸引，若再以麻黃動其腎氣，喘將愈不能止。杏仁肺藥非腎藥，故去彼加此，所謂用杏仁于橫擴兼取其直降者此也。”高建忠認為，麻黃確有平喘之功效，然小青龍湯方中，干姜、細辛、五味子本已鼓動腎中真氣溫化在肺之寒飲，若再以麻黃妄動腎氣，恐怕喘息愈加難平。同時患者汗多而非無汗。太陽病，有汗用桂枝，無汗用麻黃，故而此患者不用麻黃。高建忠臨床上非常注意病人的“欲”與“不欲”，認為在中醫辨證中，病人的主觀感覺要比體溫表之類的客觀檢測更為重要。”本案中患者想吃涼的，但是不敢吃，怕吃了氣緊加重。其“欲”為喜食冷，這就是用生石膏的原因所在。由于患者每于凌晨四點半到五點左右咳喘加重，此時正是陽升陰降的時候。清陽不能升，濁陰不能降，故咳喘加重。吳茱萸降濁陰最速。故方中加吳茱萸重在助濁陰之降。

近代傷寒大家曹穎甫在《經方實驗錄》中語重心長地說：“吾愿讀經方者，皆當臨證化裁也。”以上這一醫案處方不僅化了古人的“意”，同時也將醫者的“意”傾注方中，可謂圓機活法，靈動自然。