惡性腫瘤的營養支持治療——訪南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所江志偉副教授

2004年11月19日

據臨床調查表明，惡性腫瘤患者營養不良的發生率為40%~80％，而由其導致的抗腫瘤治療耐受性下降等并發癥也有所增加。因此，惡性腫瘤患者接受營養支持治療是提高生活質量、改善抗腫瘤治療愈后效果的有效手段。但臨床大夫對惡性腫瘤實施營養支持的意義、目的、方法尚存有不解之處。本文作者近日專訪了我國著名營養支持治療專家，南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所江志偉副教授。專家對這些問題做了深入剖析。

——編者按

問：如何評估惡性腫瘤患者的營養狀況？

江志偉：醫生在對患者實施手術、化療、放療的同時，應對其營養狀況進行篩選和評估，及時發現營養不良的患者。常見的方法包括一些客觀檢查：如測量血漿蛋白含量、血淋巴細胞計數、免疫功能、血生化指標等；還應觀察一些主觀指標如患者體重的變化；還應對其食欲、功能狀態、不良癥狀進行詢問。通過篩選及評估，及時發現已有營養不良和存在發生營養不良危險的患者，以便制訂營養支持方案，同時通過不斷評估，可以評價營養支持治療的效果。

問：對惡性腫瘤患者實施營養支持的目的是什么？

江志偉：惡性腫瘤病情的進展是一個動態發展的過程，根據病情的不同發展階段，進行營養支持的目的也有所不同。在積極抗腫瘤治療階段，營養支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發癥和副反應發生；在晚期姑息治療階段，營養支持的目的是維持患者日常家居生活能力，改善其生活質量。

營養支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養不良，通過改善患者營養狀態來改善器官功能、免疫狀態，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發揮改善患者預后的作用。因此，營養支持療效的監測指標側重于營養狀態、免疫功能、器官功能和生活質量的變化，以及對住院日、并發癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。

問：惡性腫瘤患者應選擇何時接受營養支持治療？

江志偉：目前臨床上許多惡性腫瘤患者進行營養支持通常較晚，大多已到惡液質或是終末期階段；或者在所有抗腫瘤治療手段已結束或不能繼續時，才考慮到使用營養支持，而此時營養支持的效果往往也很難令人滿意，以致得出營養支持無效的結論。如同所有的治療方法一樣，營養支持也應早期使用，才能發揮其最大效果。雖然營養支持仍不作為抗腫瘤治療手術、化療、放療的常規輔助方法，但如果患者存在嚴重的營養不良、胃腸道毒副反應明顯、存在胃腸道不能進食狀態時，均是必須使用營養支持的適應證。目前的問題是許多應該進行營養支持的腫瘤患者，由于營養狀況未被重視，沒有及時進行營養支持，而影響療效。腫瘤患者應更多地進行前瞻性、預防性營養支持治療。

問：腫瘤患者應選擇怎樣的營養支持方式？

江志偉：腫瘤患者的營養支持也應遵循營養支持的一般原則。當其胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑。腸內營養支持的優點是符合機體正常生理、可保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。由于腫瘤患者大多免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發癥的高危人群。因此，腫瘤患者的營養支持也應優先考慮腸內營養支持的方法。在正常進餐的間歇口服輔助營養制劑，有助于手術、化療、放療患者的營養恢復。如果上述方法不能滿足機體的營養需要，通過鼻胃腸管、經皮內鏡下胃、空腸造口的方法，進行腸內營養支持仍是一個好方法。腸外營養支持適用于短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者。腸外與腸內營養支持均是很好的方法，臨床上應根據不同的疾病狀態，選擇合理的途徑。

問：營養支持是否會促進腫瘤生長？

江志偉：目前此方面的研究還沒有肯定的結論。以往動物實驗中，特別是使用腸外營養支持的實驗研究發現，營養支持有促進腫瘤細胞生長的表現，而臨床研究沒有肯定的證據表明營養支持對腫瘤生長有促進作用。相反，近年來的研究發現一些特殊性的免疫營養物如N-3脂肪酸等，不僅抑制炎性反應，促進免疫功能，而且具有抑制腫瘤生長的作用。營養藥理學研究所發現的特異性營養底物具備的抗腫瘤作用，正逐漸受得人們的重視，也必將是腫瘤營養學以后重點研究的方向之一。目前針對營養不良的腫瘤患者進行營養支持時，營養支持對腫瘤生長的影響還不是非常重要的問題，需要特別加以關注的是營養不良必將導致機體代謝、器官組織功能損害。這將大大影響腫瘤患者進行化療、放療、手術等抗腫瘤治療的效果及預后。營養支持對改善腫瘤患者的生活質量、體力狀態具有重要的意義。

問：營養支持的適應證有哪些？

江志偉：癌癥患者都存在發生營養不良的風險，必須進行營養篩選，其目的是發現需要進行正規的營養評估及進行營養支持的患者；營養支持不應作為癌癥手術患者的常規應用；對有中度或重度營養不良的癌癥患者，在手術前7~14天實施營養支持可能有益，但評估營養支持的益處時應考慮到營養支持本身以及導致手術延遲所帶來的潛在風險；營養支持不應作為癌癥化療患者的常規輔助措施；營養支持不應在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤的放療中常規應用；營養支持適用于接受積極的抗腫瘤治療，同時存在營養不良問題或預期長時間不能消化或吸收營養物的患者；終末期腫瘤患者通常不推薦使用營養支持作為姑息性治療。

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之一：江志偉，博士學位，南京軍區南京總醫院全軍普外研究所副主任醫師、副教授、碩士生導師，全軍普外專業營養支持學組組長，2001年在黎介壽院士的指導下成立了全國第一家腫瘤患者營養支持病房，在腫瘤患者營養不良的發病機理及臨床治療領域，進行了大量的研究及探索。

之二：臨床營養支持治療分為腸內和腸外兩大類。腸內營養（EN）系采用口服或管飼等方式經胃腸道提供機體代謝所需的能量及營養基質的營養支持方式；腸外營養（PN）是一種能起到人工胃腸作用、從靜脈補充營養的治療措施。目前營養支持的發展趨勢是由腸外向腸內營養支持方式轉變，聯合EN和PN可能是將來的主要營養支持方式。通過營養支持加入特殊營養物質可以部分達到藥物治療的效果。